经皮肾镜碎石术(PCNL)为复杂性输尿管上段结石的常用治疗方法。留置肾造瘘管是大部分PCNL必须的手术步骤，可起到止血、充分引流等作用。部分阻塞性肾盂肾炎、肾积水或积脓需二期PCNL患者则需先行经皮肾造瘘术，待充分引流、窦道形成后再行取石术。留置肾造瘘管易发生滑脱、感染、阻塞和皮肤过敏等问题，其脱管率以及导致的并发症总发生率较高。留置肾造瘘管导致的并发症易引发尿源性脓毒血症(US)，严重影响患者的预后及生活质量。在留置肾造瘘管时，如何预防尿源性脓毒血症的发生？
1.造瘘管留置时机的评估
适应证：
①结石残留需二期碎石术
②术中出血及液体外渗较多
③输尿管梗阻或集合系统引流不畅、感染性结石或术前存在感染因素
④孤立肾或拟经皮穿刺行介入溶石治疗
⑤癌症患者需行肾灌注、化疗、放疗及姑息治疗
分析：术前合并感染或存在感染因素、术中出血较多，以及术后需预防液体外渗、结石残留并计划二期手术需保留窦道情况下，应留置造瘘管。临床上，肾造瘘管留置时机应根据肾盂是否充分引流及窦道是否需要用于后期治疗而定，无需常规留置。
2.肾造瘘管的选择
推荐使用8～12Fr的肾造瘘管，也应结合结石特征和术者经验选择肾造瘘管的型号，以充分引流，控制出血、渗出风险。
分析：10～12Fr的肾造瘘管是国内PCNL术后肾造瘘管的常见选择。其他不同型号的T管、造瘘管也广泛应用于临床。相关研究提出，可留置14F至16F的双腔气囊导尿管，将气囊填充后，轻轻向外牵拉管道并向外固定，能起到更好的止血效果。
3.肾造瘘管留置时间
①建议术后肾造瘘管留置1～2周，可根据术中及术后恢复情况适当提前或延长拔管时间；
②如输尿管梗阻没有解除，肾功能未恢复，则肾造瘘管需要留置更长时间，甚至终生留置。
分析：建议PCNL术后肾造瘘管留置1～2周，等待窦道形成，但也需根据患者术中及术后的具体情况决定留置时间。对于术中无明显出血、无尿外漏、无输尿管梗阻以及无结石残留者，推荐采用无管化手术途径，以减少并发症的发生，减轻患者负担。
4.并发症的预防及处理
①术后夹闭肾造瘘管的止血作用限于术后早期，不建议常规夹闭肾造瘘管，尤其对于感染性休克的患者；
②应对所有PCNL患者常规预防性使用抗生素；
③每日应观察患者伤口渗液情况以及引流液的颜色、量、性质，保持管路通畅，防止受压、扭曲；
④出现渗血及肾造瘘管周围渗液时，需及时更换敷料，严重者应及时调整造瘘管位置或水囊大小，必要时复查平片及CT明确是否有残余结石等原因，并继续使用抗生素1～2周；
⑤每周进行穿刺点消毒并更换敷料；
⑥长期留置者，提倡每2～3个月更换一次肾造瘘管，并预防性使用抗生素，当出现堵塞、感染、挤压等并发症时，应及时更换；
⑦提倡对留置肾造瘘管的患者实施结构化健康教育以降低并发症，包括饮食、饮水、活动、体重管理、管道固定、造瘘管的观察和护理、心理安全、疼痛管理、复诊事宜等，如教会患者如何带管睡觉、活动、洗澡等；
⑧每日应清洗会阴，不将引流袋高于造瘘口水平、尿袋不高于膀胱水平，以免引起逆行性感染。
分析：肾造瘘管留置期间常见的并发症包括感染、出血、断裂、阻塞等，这些并发症均可引发US，为保证管路通畅，在留置管路期间，需特别注意管路的护理观察，及时观察引流液颜色、量，判断有无引流管打折、扭曲和堵塞，尤其当发现带管患者出现细菌尿和局部症状时，为预防感染，提倡所有将行PCNL或经皮肾造瘘术患者预防性使用抗生素。对有中度以上肾积水伴严重感染的结石患者，建议先行肾造瘘引流5～7d，期间严格抗感染治疗，炎性指标降低后方可行取石术。此外，应每周进行穿刺点常规消毒和换药，敷料如有渗湿，可能为肾集合系统引流不足或管路位置异常，应及时调整造瘘管位置或水囊大小，必要时复查腹部X线，以比较肾造瘘管的内部与初始放置或更换的位置，如果腹部平片不明确，则可通过肾脏超声或横断面成像进一步评估。需长期留置肾造瘘管者，管路易出现磨损、加压和变形等，建议定时更换，但换管引起菌血症的风险达11%，因此不建议频繁更换，可每2～3个月换药1次，更换管路前应预防性使用抗生素。
5.拔管时机
①术后充分引流后，患者无发热、感染及腰部不适、且查腹部平片显示无残余结石等症状时可拔除肾造瘘管；
②拔管前24h将其夹闭。
分析：术后肾盂充分引流、患者无发热、感染及腰部不适，且腹部平片显示无残余结石及上尿路功能基本恢复，达到拔管指征时，应及时拔除管道，以免增加感染风险。拔管前提倡将管道夹闭24h，观察患者有无上述尿路梗阻的问题，有利于患者顺利拔管、快速康复。
6.总结
医护人员需对患者及照顾者开展管路留置相关的健康教育，以减少并发症的发生。对于肾造瘘管留置患者，睡眠、日常活动、沐浴等行为均易引发管路相关并发症。研究表明，体质量指数(BMI)是肾造瘘管移位的独立预测因子，BMI每增加1kg/m2，肾造瘘管脱位的可能性增加6%。因此，医护人员需通过结构化、多元化的健康教育方式来提高患者知识水平，以及重点关注带管患者的饮食和饮水状况、体质量管理、活动方式、管道如何固定及造瘘管的观察和护理、疼痛管理、院外非计划性拔管时的应急处理措施和复诊事宜等。患者留置管路期间应每日清洗会阴，不将引流袋高于造瘘口水平、不将尿袋高于膀胱水平，以免引起逆行性感染。
内容来源：邱小英,全宏梅.预防肾造瘘管留置患者尿源性脓毒血症的证据总结[J].实用临床医药杂志,2024,28(10):63-67+72.
