美国布朗大学程亮（Liang Cheng, M.D., M.S.）教授于2024年在《British Medical Journal》杂志上发表标题为“Advances in diagnosis and treatment of bladder cancer”的膀胱癌综述，该篇综述纳入了近10年（2013年9月1日-2023年9月1日）关于膀胱癌发表的研究成果。全面覆盖了膀胱癌的诊断和治疗方面的最新进展。不仅讨论了非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的当前治疗方法，还涉及了分子靶向治疗、免疫治疗以及新兴的治疗策略，对于临床医生和研究人员来说都具有很高的参考价值。
1.引言
膀胱癌仍然是全球癌症死亡的主要原因之一，在全球范围内对人类健康构成了重大威胁。不仅影响患者的生活质量，并给医疗系统带来沉重的经济负担。在膀胱癌的早期诊断中，肉眼血尿是一个重要的信号，常在确诊前出现。NMIBC的治疗通常以经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）开始，随后根据风险分层进行辅助膀胱内治疗（IVe），其整体生存率相对较高，可达90%。然而，MIBC由于多种因素，治愈率仍然较低。
2.膀胱癌临床治疗策略
该综述指出，来自欧洲泌尿外科学会、美国泌尿外科学会、泌尿肿瘤学会和NCCN的指南，对于膀胱癌的治疗建议基本上是一致的，但由于支持的证据不同，它们之间存在本质差异。一般来说，非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）通常采用内镜切除术和基于风险的术后膀胱内治疗。相比之下，肌层浸润性膀胱癌（MIBC）则采用更积极的治疗方法，包括新辅助或辅助性全身化疗联合根治性膀胱切除术或三联治疗。同时该篇综述对临床治疗策略均详细讨论，包括：内镜下切除、巴氏杆菌疫苗（BCG）和内镜下化疗、膀胱切除术、经尿道膀胱肿瘤电切术、免疫检查点抑制剂、靶向治疗和抗体药物偶联物、新型治疗等方法，并对方法的局限性和潜在的副作用进行了探讨。
3.免疫检查点抑制剂的研究与应用
文章同时讨论了免疫检查点抑制剂在治疗转移性膀胱癌中的应用。
PDL1是一种蛋白质，其表达水平可以通过免疫组化检测来评估，用于预测患者对PD1/PDL1抑制剂的响应。然而，尽管PDL1表达水平与某些癌症类型的免疫治疗效果相关，但在膀胱癌中，PDL1的预测价值并不完全明确。此外，不同的检测方法和评分系统可能导致结果的不一致性。肿瘤突变负荷（TMB）是另一种被研究的生物标志物，它反映了肿瘤细胞中的基因突变数量。高TMB通常意味着肿瘤细胞有更多的突变，这可能使其更容易被免疫系统识别和攻击。然而，TMB的测定方法和技术挑战限制了其在临床实践中的广泛应用。除了PDL1和TMB，微卫星不稳定性（MSI）也是一种被研究的生物标志物，它与某些类型的癌症对免疫治疗的响应有关。然而，这些生物标志物在实际应用中仍存在许多挑战，包括检测方法的一致性、结果的解释以及不同癌症类型之间的差异。总之，尽管PDL1表达水平和TMB等生物标志物在理论上能够帮助预测免疫治疗的效果，但它们的实际应用仍然面临许多挑战。未来的研究需要进一步探讨这些生物标志物的临床价值，并开发更准确、更可靠的检测方法。
4.膀胱癌的分子亚型对预后及治疗的影响
同时综述指出：在过去十年中，报道了膀胱癌的多种分子分类，并在共识亚型上进一步总结。膀胱癌的分子亚型是否对预后和治疗有影响仍然存在争议。现有的数据，主要来自MIBC（肌层浸润性膀胱癌），通常显示具有基底肿瘤的患者更有可能是局部晚期或转移性疾病的女性患者，并且与单纯手术相比，从化疗和免疫治疗中获得更显著的益处。具有非腔面肿瘤的患者在新辅助化疗中获益最多，而腔面亚型分子组在总体生存率方面可能最佳，与是否接受系统性治疗无关；因此，具有腔面肿瘤的患者从新辅助化疗中获得的生存益处最小。此外，在一项大型基于人群的患者系列研究中，通过全基因组表达分析确定患者分子亚型（按照共识分子亚型分类或者隆德分类方法），发现与膀胱癌患者的癌症特异性生存率无关。在另一项研究中，临床参数在使用多个队列和不同亚型分类的MIBC患者中预测结果方面优于分子亚型。目前，膀胱癌的分子分类学仍处于产生假设的数据阶段，在临床实践中没有意义。
5.小结与展望
程亮教授在该篇综述中提供了膀胱癌诊断和治疗领域的最新进展，特别是在分子靶向治疗和免疫治疗方面。强调了个体化医疗的重要性，探讨了未来研究中需要解决的关键问题：
1.需要确定哪些生物标志物可以提高检测侵袭性NMIBC的准确性；
2.如何改进使用分子尿液生物标志物检测膀胱癌复发的方法；
3.识别哪些生物标志物可以预测局部晚期和转移性膀胱癌治疗反应的改善。
此外，文章还提出了当前治疗策略中存在的挑战和未满足的需求，为未来的膀胱癌的临床实践和研究提供了指导。
参考文献：Antonio, L., Michael S., C., Brendan J., G., & Liang, C. (2024) Advances in diagnosis and treatment of bladder cancer, BMJ-BRITISH MEDICAL JOURNAL, 384: e076743-e076743.
