袖套式包皮环切术的临床操作

良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍最常见的良性疾病，严重影响患者生活质量。随着国家分级诊疗的深入推进，基层医疗机构逐步成为BPH的接诊主体。因此迫切需要提升基层医疗机构对BPH患者的筛查、诊治和管理能力。 本专家共识明确基层BPH的诊疗流程，规范管理标准。提倡在加强基层医疗机构的专病诊治实力基础上，强化与上级医院建立双向转诊机制，为基层临床实践提供指导与参考。   一、BPH在基层医疗机构中的筛查 1. 患者人群 男性、年龄 ≥50岁、出现下尿路症状。   2.筛查工具 VPSS评分量表是IPSS的图像化解释，通过尿频、夜尿、尿线情况、生活质量4个方面进行疾病程度评估(图1)。研究显示VPSS与最大尿流率、平均尿流率和残余尿量等均显著相关，同时，VPSS更易用于教育程度低的患者准确地自我评估症状。因此VPSS更加简洁、直观、高效，适合基层医疗机构的临床使用。 VPSS评分高低与患者症状严重程度呈正相关。Q1尿频(1~6分)，Q2夜尿(1~6分)，Q3尿线情况(1~5分)，Q4生活质量(0~6分)。Q1和Q2代表刺激症状，若 Q2≥2分(夜尿≥2次)，需进一步检查，明确是否为BPH合并夜尿症；Q3代表梗阻症状，随着尿流动力下降，尿线出现变短、变细、滴状排尿、尿线中断、两段排尿及尿终滴沥等状态，需进一步检查明确梗阻病因。 总分共0~23分，分轻、中、重三个级别，≤8分为轻度，9~16分为中度，17~23分为重度。   二、BPH在基层医疗机构中的诊断 1. 病史询问 结合筛查量表，深入了解患者排尿情况、症状持续时间及其他伴随症状；是否有手术史或外伤史；既往是否有性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病，可能与夜尿症有关的内科疾病等；了解患者近期是否服用了影响膀胱出口功能或导致LUTS的药物；同时还需要了解患者的体能状态、生活习惯、情绪和心理健康等。 2.量表评估 50岁以上男性，主诉有尿频、夜尿次数增多、尿急、尿不尽感、排尿踌躇，尤其是出现排尿困难或尿潴留须考虑BPH可能。若患者已在诊前筛查中通过VPSS量表进行自评，问诊中可直接参考VPSS测评结果，也可使用IPSS量表重新评估。 IPSS是国际公认主观判断BPH严重程度的量表。IPSS需与QoL联合应用，以利于综合评估患者病情及比较治疗前后疗效情况，指导个体化治疗方案。IPSS共7个条目，总分为0~35分。QoL总分为0~6分，得分越高表示患者的生活质量越差。 3.体格检查 全身检查：应注意患者一般情况，如反应是否迟钝，有无贫血、水肿，有无高血压以及心肺功能异常。 腹部检查：注意上腹部有无包块或压痛，下腹部是否有因膀胱过度充盈而形成的包块，双肾区有无压痛及叩痛，有无腹股沟疝以及肛门括约肌的张力异常，有无外痔等。 4. 实验室检查 尿常规检查（推荐） PSA检测（推荐） 肾功能、电解质检查（推荐） 超声学检查（推荐） 直肠指检（可选） 尿流率检查（可选） 排尿日记（可选）   三、BPH诊断评估 若以LUTS症状为主诉的50岁以上的男性患者，首先考虑BPH可能。根据以下标准： ①临床症状，具有尿频、尿急、夜尿、尿不尽、尿等待、尿潴留、排尿踌躇、尿后滴沥、排尿困难等； ②直肠指检，根据指检结果为I~Ⅳ度，评估腺体大小和疾病程度。若指检触到前列腺质地较坚硬，表面凸凹不平甚至可能触到硬结，须考虑是否合并有前列腺癌； ③超声检查，前列腺密度均匀，对称性扩大，体积>20mL； ④尿流率检查，最大尿流率<15mL/s 应疑为排尿功能异常，<10mL/s则为排尿功能明显异常，患者可能有下尿路梗阻； ⑤残余尿量测定，一般认为残余尿量超过50mL提示尿路梗阻严重。   量表评估 ①轻度，VPSS总评分≤8分，或IPSS<7分，并排除BPH各种并发症的影响，建议随访观察； ②中-重度，VPSS≥9分，或IPSS≥8分，且临床表现为LUTS症状，尚未出现并发症，建议药物治疗； ③若LUTS症状已严重影响生活质量，且药物治疗效果不佳或出现了严重并发症等，建议向上级医疗机构转诊，进一步治疗。   四、BPH治疗 对于疾病综合评估中度以下，无合并症且不影响生活质量的轻症BPH患者，建议等待观察，进行患者教育、生活方式指导、定期随访等。 对于疾病评估中度及以上、影响生活质量、无手术指征的BPH患者，建议采用药物治疗，同时需进行生活方式干预、行为习惯改变，并定期进行心理疏导和随访观察。 已明显影响生活质量且药物治疗效果不佳的具有中-重度LUTS的BPH患者，可推荐转诊上级医院接受外科手术治疗。 当BPH患者合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，或导致如下并发症时，建议进行外科手术： ①反复尿潴留(至少在1次拔管后不能排尿或2次尿潴留)； ②反复血尿； ③反复泌尿系感染； ④膀胱结石； ⑤继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)。 手术治疗需综合评估患者的前列腺体积大小、前列腺梗阻症状、患者的伴发疾病和全身状况,以及患者的个人意愿、经济水平和医生的手术经验等。