近年来，得益于经皮肾镜取石术(PCNL)的大力推广，该术式现已成为治疗肾结石、输尿管上段结石的首选，并在基层医院顺利开展。但由于经验不足、操作不当等诸多因素影响，术中、术后出血一直是最常见的并发症，更有严重者致使患者切除肾脏，本文为1例我院2021年4月收治行PCNL出现肾血管、下腔静脉损伤的患者，现将其诊治经验总结如下，结合文献复习作出讨论。
一、患者病例资料
患者，女性，41岁，1周前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛人院，既往无特殊病史。
查体：右肾区叩痛，输尿管走形区无压痛。
术前尿常规检验：红细胞(＋＋)，白细胞(＋)。其余血常规、生化、凝血功能等常规检查未见特殊。
CT提示：右侧肾盂输尿管连接部(UPJ)结石(20mm×18mm)，右肾多发结石(最大 15mm×14mm)，并中度积水。
二、手术过程
根据患者术前检查结果，行右侧PCNL，麻醉生效后，取截石位，找到右侧输尿管口，置入F5输尿管导管，随后留F18导尿管，然后固定导管，并不间断使用点滴注水的方式构建人工肾积水模型，翻身取俯卧位，于右侧11肋间腋后线，B超引导进行穿刺，当将针尖刺入肾盂位置后拔针，患者出现尿液外漏的情况。在穿刺针进入之后，置入斑马导丝，随后退针，借助筋膜扩张器使之达到F22号，从而建立工作通道，沿通道进入后可见管腔结构，并有大量血液涌出，视野不清，暂停手术，夹闭扩张鞘观察。
10min后打开扩张鞘仍有血液随心脏搏动节律涌出，留置F16气囊尿管注水3ml并夹闭观察，拟结束手术，二期再行碎石手术。10min后患者出现心率进行性加快，血压逐渐下降，考虑有主要血管损伤可能，紧急告知患者家属目前情况、相关风险及治疗方案后同意治疗，遂改行剖腹探查选择右上腹部腹直肌外缘作切口，打开腹腔后见大量鲜血涌出，使用纱布填塞止血效果不理想。患者失血过多，输注2U悬浮红细胞，同时建立自体回输。用血管钳钳夹肾动脉后寻找到下腔静脉破口长约1.5cm，肾造瘘管位于下腔静脉，抽去水囊予以拔除，并对下腔静脉及周围组织进行修补，血管修复后松开血管钳肾门处仍有鲜血涌出，考虑肾血管损伤，视野内大量鲜血无法准确寻找损伤位置进行修补，遂分别用血管钳钳夹肾动静脉，观察腹腔无明显出血，缝扎肾动、静脉，分离输尿管至下段，结扎后予以右肾切除。留置腹膜后及腹腔引流管各1根，关腹，术毕，出血约3000ml。
患者术后转入我院ICU，经积极抗感染、输血、补液对症支持治疗后，复查血常规、生化、感染指标未见异常。术后7d拔除引流管，10d治愈出院。患者1个月内密切随访，未出现静脉血栓形成、肺栓塞、心脏血管损伤等并发症。
三、讨论
自1976年PCNL，首次开展以来，经过数十年的发展，目前已经成为治疗肾及输尿管上段结石的主要手术方式之一。术中、术后出血是其最常见的并发症，发生率高达3%~6%，血管损伤如假性动脉瘤、动静脉瘘等多在术后发现。随着影像学技术的进步，通过CT、造瘘管造影等可对损伤血管进行明确。据文献报道，误入肾静脉或下腔静脉在穿刺及建立通道中十分罕见，发生率仅仅约为0.05%。Gupta等在1997年首次进行了术中发生肾静脉损伤导致大出血的病例报道。
目前有文献报道的PCNL术中血管损伤包括造瘘管置入肾静脉、下腔静脉，导丝置入右心房，双J管置入右心房等，其中肾造瘘管错误留置最为常见，多错置于肾静脉-下腔静脉间。报道中的多数病例通过术中夹闭工作通道，或留置气囊尿管压迫止血后都能达到理想效果，由于患者生命体征平稳，未一期行手术。血管损伤通过术后复查发现，CT是诊断效果最明确和直观的方式，确诊后二期修复包括开放手术、分次逐渐退出肾造瘘管、X线或B超引导下一次退出等方法，都取得了良好效果。
大部分PCNL的出血，行动脉栓塞就可以达到止血的效果，在开放的情况下，也可以阻断动脉，来进行缝合止血，但本例患者由于术中突然出现血压下降、心律失常等情况，情况十分危急，同时基层医院不具备行动脉栓塞的条件。遂一期行剖腹探查，明确下腔静脉损伤实施修补，修补后仍有出血，考虑肾脏主要血管损伤且难以修补，紧急行肾脏切除术，保住了患者生命。笔者所在医院曾接诊过地方医院转入的PCNL术后出血的患者，考虑术中损伤主要血管，因失血过多，转入时已失去手术机会，最终出现多器官功能衰竭死亡，所以在以挽救患者生命为前提下，必要时可行患肾切除，避免病情进一步加重。
结合本例患者，笔者认为为了避免PCNL误入下腔静脉，术中穿刺点的选择很重要，需考虑以下几个要素：
①解剖结构：需要考虑肾脏的位置、大小和形态，以及周围组织的解剖关系。此外还要考虑肾脏与肋骨、脊柱和腹肌等结构的相对位置。
②肾脏位置：了解患者的肾脏位置有助于确定最佳的穿刺点。例如，如果肾脏位于后腹壁，可以选择在腰部或腹股沟区域进行穿刺。如果肾脏位于前腹壁可以选择在腹部进行穿刺。
③血管走行：了解肾脏的血管走行对选择穿刺点也非常重要。需要注意主动脉、下腔静脉和肾动脉的位置和走行，以避免穿刺时误伤这些重要血管。可以通过影像学技术，如CT或超声引导，来准确定位血管的位置。林方优等通过比较采取不同穿刺路径所构建的经皮肾通道血管损伤程度发现，若穿刺时经过肾正中线，则血管损伤最重，而经一侧锥体中心线以及正常肾锥体中心线,则血管损伤轻一些。
导丝在PCNL手术中起着重要的作用，但同时也存在一定的危险因素，特别是导丝误入下腔静脉的风险。
①选择合适的导丝对于避免导丝误入下腔静脉至关重要。本例患者使用斑马导丝，相比一般导丝其具有更强的刚性和弹性，更容易穿破血管壁，误入下腔静脉。
②正确的导丝进针技巧对于避免导丝误入下腔静脉非常重要。医生应该掌握准确的进针角度和力度，以确保导丝进入肾盂而不是血管。在进针过程中，医生应该根据患者的解剖结构和影像学指引，准确地控制导丝的进针方向和深度。
③导丝的深度控制也是避免导丝误入下腔静脉的关键。本例患者在穿刺成功后置入较长一段导丝，医生应该根据患者的肾脏位置和血管走行，准确地控制导丝的进针深度，以避免导丝超过肾盂并误入下腔静脉。
王宇雄等提出扩张至F24、F30通道时会出现血管损伤加剧的情况，F24为临界值，经皮肾建立通道应当处于≤F24范围内。本例患者只扩张至F22通道，血管损伤与通道大小并无直接关系。但与扩张的深度有关：过深的扩张可能会导致血管损伤，特别是对于靠近肾脏的血管。因此，医生在进行扩张时应该根据患者的解剖结构和影像学指引，准确地控制扩张的深度，以避免扩张器超过肾脏的范围。
另外扩张器的选择和使用也需要考虑：扩张器的选择应该根据患者的情况进行个体化的考虑。扩张器的规格应该与导丝和工作通道的大小相匹配，以确保扩张器能够顺利进人肾脏并达到预期的效果。此外，扩张器的形状和材质也需要考虑，以确保扩张器的稳定性和安全性。在使用扩张器时，医生应该掌握正确的使用方法。扩张器应该在适当的角度和力度下进入肾脏，掌握“宁浅勿深”的原则，准确地控制扩张器的进人方向和深度。另外还应该密切观察患者的生命体征和影像学指引，及时发现并纠正扩张器过深的情况。根据以往报道，PCNL术中出血严重时通过使用气囊尿管压迫，止血都能得到部分缓解，但本例患者在使用气囊尿管压迫后反而出现生命体征不稳，极有可能是因为尿管并未放置到肾盂肾盏内，而是进入血管对血管壁造成了二次损伤，在剖腹探查中我们也证实了这一点。
一旦患者出现下腔静脉损伤的情况，由于静脉血流速度降低、血管内膜完整性遭到破坏，就可能会引发不同程度的静脉血栓产生，因此形成的血栓脱离血管壁就可能会造成肺栓塞等严重并发症。刘恒鑫等、纪全松等分别对1例造瘘管误入下腔静脉合并血栓的病例进行了报道，并分别采用开放手术同期下腔静脉取栓和联合介入溶栓等方式治疗，都取得了很好的疗效。造瘘管误入下腔静脉后是否伴有血栓形成是值得关注的一个问题，本例患者术后及随访期间未出现血栓等严重并发症。
综上所述，临床上治疗上尿路结石的主要方式仍为PCNL，在此类疾病的手术治疗中一旦出血将可能引发严重后果。因此，熟悉并掌握可能导致出血的各类因素，做好相关的预防措施，强化手术学习培训，才能够进一步推动PCNL在基层医院的顺利开展。而当术中患者出现血流动力学不稳时，应当及时终止手术，后期可通过CT确诊是否有血管损伤，通过介入止血。而对于情况危急，考虑有主要血管损伤时，应当立即剖腹探查，修复损伤血管，在血管无法修复时切除患肾，防止其他并发症的发生。
来源：杨龙雨禾,刘虎,赵星何,等.经皮肾镜取石术下腔静脉损伤致术中大出血1例[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(5):463-466.
