经皮肾镜取石术(PCNL)是国内外泌尿外科医师用于治疗上尿路结石的最佳选择方案之一。近年来，超微通道经皮肾镜取石术(SMP)作为PONL的一种微创改进形式，展现了诸多优势，例如SMP的通道更小，配备了能同时进行操作和灌注的工作鞘，以及术中负压吸引装置，从而降低肾内压力并加快结石清除，术后可实现部分无管化甚至完全无管化。与传统PCNL相比，SMP的创伤更小，可以降低患者的术后疼痛，缩短住院时间，并加快恢复速度。随着SMP技术的不断改进与成熟，其适应证也在不断扩大，有望成为各类上尿路结石治疗的重要手段，是国内外研究的热点。本文就近年SMP用于治疗上尿路结石的研究做一综述。
一、无管化
PCNL的无管化定义为术后不予放置肾造瘘管和(或)输尿管支架。Wickham等最早定义无管化，但在1986年Winfield等发现PCNL后不放置肾造瘘管的2例患者发生严重尿外渗，引起无管化PCNL的争议。随着科学技术的发展和PCNL设备的改进，越来越多泌尿外科医师接受了无管化理念并应用于临床。Ahmad等研究发现无管化PCNL明显减轻患者术后疼痛、缩短住院时间、降低治疗费用等。Zhang等指出无管化PCNL并没有增加患者并发症发生。越来越多研究证明无管化PCNL是一种安全、有效、可行的手术方式。
哪些患者适合行无管化PCNL，目前无明确的标准，一般认为选择条件包括：
①患者肾脏的解剖结构正常，无尿路梗阻；
②无严重的尿路感染；
③术中、术毕无严重出血，无明显集合系统的损伤，无明显结石残留；
④单通道PCNL，无须再次手术患者。
SMP作为新一代微型PCNL，高SFR，对肾脏损伤小、出血少，同样可实现部分无管化甚至完全无管化，研究表明，SMP无管化率超过70%，明显优于传统通道PCNL和mini-PCNL。尤其对于儿童，SMP部分无管化近乎100%(只放置输尿管支架)，完全无管化超80%，效益显著。
二、SMP手术过程
术前根据患者尿细菌培养药敏结果予相应抗生素处理。患者全身麻醉后，取膀胱截石位，术者利用内镜向患者患侧置入输尿管导管，末端接0.9%生理盐水灌注，制作人工肾积水。改俯卧位，垫高腰部，消毒铺巾，B超引导下将穿刺针穿人目标盏，拔除针芯后见尿液流出，置入安全导丝，在其引导下利用筋膜扩张器将通道依次扩张至12~14F，置人SMP专用金属鞘并连接吸引鞘桥，术者将超细肾镜置入，利用激光的能量把结石击成碎块，碎石被带吸引功能的Peel-away鞘吸进碎石收集瓶。手术完成后术者再次使用B超检查是否有结石残留。若未见明显结石残留，且肾脏无明显损伤及严重出血，不留置肾造瘘管和(或)输尿管支架。
三、SMP适应证及局限性
1. 对于直径1~2cm的肾结石，手术方式主要有ESWL、FURS、PCNL等。ESWL具有创伤小、治疗费用低且无须住院等优点，临床上更易被接受，然而ESWL处理后的结石需自行排出，较大结石碎块可能再次诱发肾绞痛、形成石街等，甚至出现残石再生长等问题。结石成分、质地及患者肾脏与皮肤之间的距离会影响ESWL清石效果。有研究表明，PCNL及FURS在处理直径1~2cm的肾结石时，SFR都要高于ESWL。FURS通过人体自然腔道进行，沿腔道可进人肾脏内部，不同于PCNL需建立通道才能进入肾脏，患者肾功能损害及患者应激反应程度都低于PCNL，临床应用前景广阔，欧美指南更是推荐其为治疗直径<2cm肾结石的一线治疗方案。然FURS过程中术者需用激光将结石碎块化或粉末化，在助手协助下用套石篮把较大块结石碎片取出，剩余碎块需自行排出，不少临床研究结果都是FURS的SFR低于PCNL，为此，国内外指南推荐PCNL作为直径<2cm肾结石患者的替代治疗方案。朱瑞龙等发现SMP与FURS处理直径1~2cm单发性肾结石时，患者术后发热、血白细胞异常率、全身炎症反应发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。
笔者认为ESWL、FURS、SMP治疗直径1~2cm肾结石都是安全且有效，各有优缺点，临床需根据患者具体情况选择手术方案，SMP可作为常规选择。
2. PCNL有较高SFR，且治疗效果确切，各大指南均推荐为治疗直径>2cm肾结石的首选方案，但传统通道PCNI术后并发症发生率可高达15%~19%。国外meta分析推荐SMP为治疗直径<4cm肾结石的一线方案，尤其对于直径2~3cm肾结石。Cai等研究认为SMP治疗直径>2cm肾结石安全有效，患者均接受SMP，术后48 hSFR为84%，术后3个月SFR为91.5%，无管化率为87.2%，其中完全无管化率为44.1%；并发症发生率为9.6%，平均住院时间为(2.4士1.5)d。Liu等一项国际多中心回顾性队列研究对比SMP与mPCNL治疗直径>2cm肾结石的疗效，发现2组SFR和平均手术时间差异无统计学意义。2020年，Zhong等一项研究发现eSMP治疗直径2~5cm肾结石时，SFR高达91.3%，发热率仅4.3%，相比mPCNL，碎石效率更高、手术时间更短、住院时间更少、住院费用更低。胡力仁等采取SMP联合FURS同期处理直径>3cm肾结石，SFR达到89.7%，术中、术后无严重并发症发生，相比于单一PCNL减少了二期手术率及通道数量，最大限度保护患者肾功能。
肾下盏在解剖学中位于肾脏的最低部位，各类含钙的物质、尿酸、胱氨酸等，包括一些有害物质难以排出，容易沉积。肾下盏结石约占肾结石的36%，发生发展过程同肾下盏的漏斗部异常增长及与肾盂之间的夹角异常减小等密切相关。治疗效果受盏颈开口大小、输尿管长宽度、肾盂与输尿管之间夹角的大小等多因素共同影响。
3. 儿童泌尿系结石的发病率远低于成年人，约1%~3%，与泌尿系统解剖结构异常、尿路感染等因素密切相关，且儿童泌尿系结石易复发，治疗后2~3年的复发率可高达19%~34%。国内外指南推荐ESWL为治疗<2cm非肾下盏结石、<1cm肾下盏结石和<1.5cm输尿管上段结石的一线治疗方案。然而儿童行ESWL需全身麻醉。有文献报道指出，单次ESWL清石率只有 37%~52%，往往需要反复多次治疗，增加儿童全身麻醉和辐射暴露次数。且我国许多基层医院缺乏儿童麻醉设施，ESWL用于治疗儿童泌尿系结石未得到广泛应用。儿童输尿管细小，放置软镜鞘难度大，易造成输尿管损伤，术后拔出输尿管支架时患儿同样需要全身麻醉，因此，儿童行FURS并无优势。
4. 嵌顿性输尿管上段结石指结石位于肾盂输尿管连接处至第四腰椎下缘之间的位置超过2个月，导丝或输尿管镜无法通过，静脉尿路造影剂无法穿过的梗阻区域。嵌顿性输尿管上段结石主要为不规则形或长条状结石。王晓甫等通过回顾性分析对比SMP和FURS处理160例输嵌顿性输尿管上段结石患者疗效，SMP组SFR、手术时间、住院时间均优于FURS。冯瑞等研究SMP和组合式FURS处理嵌顿性输尿管上段结石，SMP组SFR(术后1d为87.50%、术后1个月为96.88%)明显高于组合式FURS(术后1d为 27.03%、术后1个月为70.27%)，手术时间为(55.5±14.8)min，发生胸膜损伤3例(9.38%)，肾周血肿仅1例(3.22%)。
局限性：
对于复杂性直径>4cm肾结石，SMP受限通道大小，SFR下降，手术时间延长，出血、感染等风险增加，并不推荐首选。另外，SMP对操作者技术要求熟练度高，易入门、难掌握，操作难度大。
①穿刺准确性要求高，否则会影响下一步碎石，最终可能因结石移位问题导致整个手术失败；
②术者需熟练运用钬激光的功率和能量；
③碎石过程需保持肾盂半充盈状态，才能保证操作空间足够大及肾内低压状态；
④注意保护SMP镜体，避免出现弯折；
⑤吸引管被碎石块堵塞时应及时清理；
⑥结石CT值过高会影响碎石效率，不宜超过1100HU。
来源：陈远威,李卓,柳建军.超微通道经皮肾镜取石术应用于上尿路结石治疗的研究进展[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(05):456-462.
