鹿角形结石一般较大，目前PCNL是其主要治疗方法。完全性鹿角形肾结石具有结石负荷大、多个平行肾盏内结石、合并有感染、复发性高等特点，常无明显肾积水，肾实质较厚，是临床治疗的难点。
对于鹿角形结石，由于肾盏结构的复杂性，单一通道往往很难取尽结石，多通道PCNL是较好的选择，临床上有一期多通道和分期多通道2种方式。本文主要介绍一期多通道PCNL处理完全性鹿角形肾结石的方法和经验。
手术方法
1、建立PCNL通道前准备
术前30min预防性应用抗生素。仰卧分腿位输尿管镜下放置F5输尿管导管固定于导尿管上，留做建立人工肾积水。俯位下B超按肾长轴探查结石分布、平行盏数量、背侧肾盏盏颈宽度及长度；探查肾实质厚度、有无肾积水；探查肾周脏器如脾、肝、肠管、胸膜角等，观察其与肾的相对解剖位置。结合术前影像学检查及术中实时B超情况再次确认通道建立方案，有时术中与术前通道设计方案可能有所变化。
2、穿刺、通道建立及碎石
完全性鹿角形结石的穿刺第1通道，我们一般选择经背侧上盏，B超探头头端或侧方穿刺，若肋骨遮挡时，2种穿刺方式可以切换。穿刺经肾盏穹窿部入针，穿刺前常规彩超观察预穿刺路径上肾实质的血流情况，选择相对无血管或乏血管区穿刺，减少因建立通道所致的出血。穿刺前确定好目标肾盏，按压皮肤，使超声下震动波方向指向目标盏方向，确定好皮肤穿刺点，进针后在肾周脂肪外调整针的方向，使针方向指向目标盘穹窿部及盏颈中心线，做到精准穿刺。穿刺成功见清亮液体流出，无明显血性液体，置入J型导丝。质地较硬结石，穿刺成功时可感觉到针尖触碰到结石。
根据碎石工具不同，建立F20~F24通道，扩张遵循“宁浅勿深”的原则，必要时先建立微通道，输尿管镜检查确认导丝及通道无误后，再扩张至较大通道。经上盏通道可清除目标盏、上盏腹侧盏、肾盂、大部腹侧盏、大部肾下盏结石等，部分平行盏结石利用碎石工具如EMS超声探针或激光撬拨，可以移位至肾盂内或碎石设备可以碎石的位置，减少通道建立的数目。经上盏通道碎石工具无法进行有效碎石且角度较大，易导致盏撕裂风险的时候，先检查确保肾镜可到达部位的结石清除情况，再准备另建通道。
B超检查经上盏碎石清石后肾内残石分布及肾周有无渗液，第2通道的建立原则选择结石残留较大的平行肾盏进行穿刺，不是按顺序从上到下依次建立通道，且兼顾能最大化的进入其他肾盏碎石取石。按上述穿刺方法可建立F20~F24通道。下盏背侧盏结石经第1通道往往很难取石，第2通道建立可选择经此盏，这样上下联合，肾内主体部分结石经两通道可以清除，少部分位于平行盏内，根据结石大小、部位建立第3通道。
第3通道及后续多通道建立前需评估术中患者生命体征等情况，无明显出血和集合系统穿孔方可考虑。一般不超过3个，但特殊病例平行盏较多且残结石较多时，可根据实时情况考虑增加1~2个微通道。第3通道及以上通道建立时，可穿刺成功后采用针推结石或J型导丝推结石的方法，试图将结石推至肾盂内，减少通道建立的数目，但成功率受到盏颈宽度和结石本身的影响。对于一些较小平行盏残留结石，穿刺成功后可经穿刺针注入生理盐水，将结石冲入肾盂内，其也受到肾颈宽度的影响，但术中都可以尝试，提高一期结石清石率。根据平行盏结石大小，优先建立残留结石较大的平行盏，可头端或侧方穿刺，在建立多通道时，我们体会头端较侧方穿刺更能清晰显示针道，做到精准穿刺，减少穿刺时间。但受之前建立通道剥皮鞘所致空间限制时，头端或侧方穿刺可配合使用。每次穿刺前彩超观察肾实质血流避开主要血管，减少出血。在建立新通道前，经原有通道仔细观察有无能碎到的结石，避免不必要的通道建立。
3、碎石工具的选择
因各单位碎石工具不同或工具单一，一般钬激光联合输尿管镜可以满足一期多通道PCNL碎石的需要，要求主通道在F20以上，配合F18或F16通道碎石，大小通道结合，碎石时应用钬激光的切割、爆破等性能，将结石碎块化，减少碎石时间，将结石碎片冲出体外。
若同时具备EMS超声气压弹道碎石系统和钬激光，可联合使用，前1~2通道选择标准通道，清除主体结石，残留的平行盏结石可建立F16~F18微通道选择钬激光碎石，部分结石碎片再经标准通道清除。
若结石成分是磷酸镁铵（鸟粪石）等感染性结石，建议应用EMS超声吸附碎石清石，快速清除结石，保证肾内低压，降低感染风险。
术中需要注意的问题
任何PCNL通道的建立均需遵循安全高效的原则，主通道建立在安全的基础上要能最大范围的处理结石，减少通道数目。安全就是经穹窿部无或乏血管区建立通道，减少通道出血。遵循“短距原则、高点原则、穹窿原则、钝角原则”，结合术前影像学检查和术中实时超声所见，建立安全高效的工作通道。术中常规应用彩色多普勒观察预穿刺部位肾实质血流情况，避开血管穿刺。术中根据情况，若无明显出血，可逐步建立通道。若建立多通道时出血明显，视野不好，应迅速清除目标盏内结石并尽快结束手术。若是感染性结石，需要控制手术时间，注意保持肾盂内低压，术前、术中应用抗生素，减少感染性并发症发生。
对完全性鹿角形结石我们倾向于经上盏背侧建立通道，可以清除目标盏内、肾盂、腹侧盏、下盏结石，输尿管上段等部位结石，这样结石主体可清除。后续根据平行盏结石大小及盏的结构再建立多通道。刘永达等"认为经后组肾上盏入路更接近肾脏长轴的走向，可近似直线地进入大部分前后组肾中下盏、肾盂及输尿管上段，具有开阔的操作视野。国外学者SOUCY等和BLUM等则多选择从下盏建立通道，认为胸腔并发症较低。这可能与国外多选择X线定位有关。
一期多通道PCNL微通道可以选择部分无管化，不放置肾造瘘管，F20以上主通道放置肾造瘘管起引流作用。比如一期5通道可以放置3个肾造瘘管。选择无管化前需要退鞘观察通道有无明显出血，若无明显出血可拔除剥皮鞘。若是感染性结石，不做无管化。
一期多通道PCNL术中对器械要求不高，许多基层医院有这个器械条件，单一钬激光和输尿管镜（代替肾镜）就可以进行，一次手术即能清除结石，术中大通道联合小通道，大通道处理主体结石，小通道处理平行盏的残留结石，术中肾盂内压不高，提高了碎石效率及结石清除率。但是，该项技术对穿刺技术要求较高，穿刺前通道设计科学、有效，穿刺精准减少术中出血是开展多通道PCNL的基础。建议有大量和丰富PCNL实战经验的术者进行。术者需根据术中情况，适时终止手术，必要时留做二期处理，保证医疗安全。
一期多通道PCNL遵循尽可能减少通道取净结石的理念。1~2个较大通道处理结石主体，若无明显出血且单位有各种器械条件，可以联合顺行输尿管软镜或膀胱软镜检查平行盏，激光击碎平行盏结石后在肾镜下取石，这样可以减少平行盏通道的建立。但若结石较大，会影响碎石效率及增加手术时间。另顺行软镜有时会受到弯曲半径或平行盏宽度和长度的影响，碎石不一定能成功。不管顺行及逆行软镜，若术中出血，则会影响视野，增加碎石难度，降低治疗效果。
增加软镜的使用也会导致医疗费用的提高。在碎石过程中，碎石技巧对减少通道建立有重要作用，比如应用EMS超声碎石时，通过探针推结石可将一部分平行盏内的结石撬出至肾盂内，达到碎石的目的；应用钬激光碎石，同样可利用光纤头端撬推结石，将其移位至肾盂内进行碎石，或利用激光的爆破效应，将其碎裂后从平行盏内冲出。对于平行盏小结石，若条件许可，可应用B超引导下可视穿刺肾镜下200m钬激光将结石直接粉末化，或将结石击碎后冲入肾盂内经主通道取出，减少平行盏的通道建立，另对于目标盏颈狭小或闭锁的情况，可在针状肾镜下钬激光切开盏颈，扩大肾盏出口。这些多镜联合模式因受到医疗条件的限制，普及开展仍存在一定困难。
