右肾癌患者，合并获得性免疫缺陷综合征的治疗

小编按言：输尿管镜碎石术为当前临床治疗输尿管结石和肾结石的主要方法之一，相较于开放手术和经皮肾镜碎石术，该术式主要优势在于微创、可重复取石、快速恢复及出血少等。需要注意的是，输尿管镜取石术后也会出现并发症，其中感染性休克是该术式比较严重的并发症之一，治疗不及时或方法不当极易导致患者死亡，需要引起术者高度重视。 来自陕西省宝鸡市中心医院泌尿外科的索杰医师结合个人临床经验，现将一例双肾双输尿管结石患者，行单侧输尿管软镜下碎石取石术后并发感染性休克的治疗和反思，分享与诸位老师，欢迎老师们积极交流讨论。 1. 病例报告 1.1患者基本情况 患者，女性，65岁。主诉：间断尿血5天，无发热、腰腹痛，外院尿常规WBC+3，未住院，自服氧氟沙星1周血尿消失。外院B超证实双肾双输尿管多发结石，前来我院就诊。 既往史：高血压、糖尿病、控制可，脑梗后遗症（左侧半肢体肌力3级，活动欠灵便），长期服用双嘧达莫、波立维。 查体：一般情况良好，生命体征平稳，心肺腹无异常，双肾区无叩痛。 入院后检查：尿常规：WBC+3、BLD+3、NIT(-)，外观淡黄微浑，白细胞：8-10/Hp。尿细菌培养阴性。血常规、炎性指标及其他相关检查：血常规：正常 ；甲状旁腺激素：正常；心肌酶：正常；血气：正常；PCT 0.04mmol/L；空腹血糖 6.93mmol/L；餐后血糖 12.9mmol/L；生化：肝肾功能、电解质正常；心脏彩超基本正常。 入院后给予头孢米诺2.0 bid抗感染治疗6天后，尿常规复查WBC+3；镜检：3-5/Hp，调控血压血糖稳定，体温正常，未诉腰腹痛后手术。 手术方式：输尿管软镜下右输尿管结石及右肾结石钬激光碎石取石术+双侧输尿管支架置入术。   2. 病情变化 术中情况 镜下见双侧输尿管无狭窄，双侧输尿管上段结石均质脆、灰黄色，右肾结石性质同输尿管结石，并可见结石周边大量棉絮状物包裹结石。考虑感染，控制灌注压力及流量，仅做概略碎石取石并双侧置管，手术历时约20分钟，全程心电监护平稳，苏醒顺利。 术后情况 安返病房后生命体征平稳，即时抽取血常规、生化、PCT送检。半小时后患者开始出现寒战、体温逐渐上升至38℃，起先烦躁随后转入嗜睡状态，心率上升至120~130次/分，血压下降至最低76/27mmHg，呼吸30次/分，氧饱掉至88%，血常规回报：WBC 2.4×109/L、PCT：0.09mmol/L，考虑G-杆菌感染、尿源性脓毒血症、感染性休克。立即开始抢救，面罩吸氧，开放另外两条静脉通路，快速输注平衡盐2500ml，去甲肾上腺素+多巴酚丁胺联合微量泵泵入升压，更换美洛培南1g tid，甲强龙80mg静滴，同时联系麻醉科、重症医学科急会诊。深静脉置管、动脉置管监测实时动态血压、联系输血科急配输血浆600ml，经联合抢救2小时，患者血压恢复至110-130/70-90mmHg、心率下降至80~90次/分，但氧饱仍偏低约90%、明显气短，转重症医学科继续治疗。 重症医学科治疗 急查血气证实Ⅰ型呼衰，肝功转氨酶及肾功肌酐均轻度升高，白蛋白降低，D-二聚体6.42mg/L，WBC升至38.6×109/L，NEUT 95%，PCT>100ng/ml， IL-6 50000pg/mL，考虑MODS，无创呼吸机6L/min正压给氧，继续美罗培南抗感染，BNP>35000pg/ml，高敏肌钙蛋白T 6.93ug/L，心肌酶全部异常。 针对急性心肌损伤、肺损伤、肝肾功能不全，给予改善心、肺、肝肾功能、间断输注血浆等治疗，1周后病情好转。 转回我科后治疗 患者神志清、体温正常、尿管引流尿色淡黄清亮，复查：血常规、降钙素原、心肌酶恢复正常，尿常规仍持续有轻度感染，继续抗生素降级治疗，总输液量（包含血浆、白蛋白）大于2000ml即出现气短、喘息、端坐呼吸症状，听诊双肺湿鸣，CT证实双肺渗出性病变、双肺少-中量胸腔积液，心内科会诊后限制入液量、降压、化痰、平喘、强心、利尿治疗，并监测记录每日出入量，上述不适两日后出现明显好转。BNP出院前降至11000pg/ml。复查心脏彩超：左心功能减退。 双侧胸腔积液明显减少，双肾结石均较前减少，左输尿管结石消失，双侧双J管位置正常。 住院40余天，总花费近8万元。 出院诊断：双侧输尿管结石、双肾结石、尿源性脓毒血症、感染性休克、急性左心衰、Ⅰ型呼吸衰竭、急性肾损伤，多器官功能不全综合症，高血压、糖尿病、脑梗后遗症。 结石成分分析：碳酸磷灰石。   3. 讨论及反思 结石梗阻继发G-杆菌感染的尿源性脓毒血症极为凶险，需引起泌尿外科医生高度重视。这就是泌尿外科老生常谈的俗语：“出血丢肾、感染要命”！ 3.1 感染危险因素及评估依据的反思 老年、女性、糖尿病均为泌尿系感染的独立危险因素。长期卧床、化疗、免疫抑制的患者继发结石梗阻、感染风险更高。感染严重程度单纯依靠症状及实验室检查往往不能准确预估；术后即刻PCT正常不能评估感染严重程度（PCT两小时后才会升高，12h达峰值，持续升高预后不良）；术后急查血常规中性粒细胞下降相比升高，前者提示感染更为严重。 3.2 尿化验正常＝尿路细菌为零吗？ 双侧结石梗阻、巨大肾结石、长期梗阻患者感染风险较高，但尿化验却可能正常。即使应用了敏感抗菌药物，术前尿培养阴性，但因为复杂结石中包含的细菌在术中释放，病人术后也有发生严重感染性并发症的可能。这说明术前尿培养阴性并不表示上尿路细菌被完全清除，因此，抗菌药物治疗的目的只是为了减少细菌负荷，不去除结石是不可能彻底清除细菌的。术前需意识到该风险而提前采取相应措施。 3.3 膀胱镜下逆行置双J管 若输尿管结石患者急诊入院时已有感染性休克症状，建议膀胱镜下急诊逆行插双J管引流、同时做好抢救准备；若急诊手术可能需因各种原因等待，且麻醉风险高，术中有灌注加压、感染扩散加重可能，手术麻醉风险极高，故笔者不赞同该类患者急诊手术全麻输尿管镜下置管，可先尝试局麻膀胱镜下逆行置管。 3.4 B超引导下经皮肾穿刺置管引流 若肾积水感染严重或局限性肾盏积水/脓，可在B超引导下经皮肾穿刺置管引流，较逆行置双J管引流直接，感染控制效果好。泌尿外科医师掌握好B超介入技术，可做到班外时间“有事不求人”，因为大多数医院B超介入医生可能晚上、周末、节假日不在岗值班。 3.5 对左侧不选择碎石的原因 上述老人结石CT值很低，成分分析：碳酸磷灰石。左侧上尿路未碎石，仅置入双J管1月后复查CT，结石负荷明显减少，考虑此类结石仅置管引流、输尿管蠕动、结石与双J管摩擦、加之抗生素并酸化尿液治疗，即可使部分结石碎裂溶解排出，手术反而危险性极高。 回应提问：左右侧输尿管及双肾结石采取不同处理的原因为何？ 右侧结石负荷较左侧轻故决定优先处理，术中先发现右肾盂感染严重、仅做概略碎石、尽快结束手术，左侧拟留待二期处理，但为控制感染，仍旧给予输尿管镜下左输尿管逆行置管引流。 3.6 术前测血型--有备无患 虽然当下结石手术均已达微创甚至无创效果，大出血风险微乎其微，但仍建议每位患者术前均检测血型，以备一旦需要抢救时第一时间输血、输血浆提高胶体渗透压。感染性休克时毛细血管通透性增加，如若仅大量输注晶体溶液，外渗导致血压难以控制稳定，输液急、量大可能加重心衰、肺水肿、脑水肿的发生。 3.7 勿要忽视重要脏器的急性损伤 医护抢救感染性休克患者往往重点关注液体复苏以维持生命体征的稳定，却容易忽视微循环衰竭、组织缺血缺氧、酸中毒、过量补液、内毒素血症、炎性介质及细胞因子对心、肺、肝、肾等重要脏器的急性损伤，尤其是既往有多种基础疾病的患者，更容易因感染性休克继发多脏器功能衰竭，合并症若未能及时有效控制，引起MODS可能导致严重并发症甚至死亡，造成医患纠纷。多巴酚丁胺可以减慢心率，降低心脏负荷，减少心肌损伤，推荐去甲肾上腺素升压时联合使用。 3.8 后援力量要备齐 开展结石微创手术的医院，需具备强大的后援力量（介入科、重症医学科等）。 3.9 终止手术应果断 术中若发现感染迹象，医生要果断终止手术。犹豫不决将导致严重后果，分期手术往往对患者更安全。 3.10 新技术新设备的应用 目前有些技术可以在一定程度上降低感染风险，若术中采用负压吸引式输尿管软镜鞘、智能控压灌注清石系统、更细的软镜降低镜鞘比、提高操作技巧、尽量缩短手术时间，有可能减轻或消除感染对患者的严重影响。