投稿
LINE

压力性尿失禁的诊断

来自  大家泌尿  2024-04-10

压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是指因打喷嚏、咳嗽、大笑或运动等导致腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时,在腹压增高而无逼尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿。中国成年女性SUI的患病率高达18.9%,在50~59岁年龄段,SUI的患病率最高为 28.0%。

发病因素如下:

①年龄:随着年龄增长,女性尿失禁患病率逐渐增高,高发年龄为45~55 岁。年龄和尿失禁的相关性可能与随着年龄增长而出现盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等因素有关。一些老年常见疾病,如慢性肺部疾病、糖尿病等,也可促进尿失禁进展。

②生育:生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性。年龄过大的生育者,尿失禁发生的可能性较大,经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁,剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大,使用助产钳、吸胎器、催产素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性,大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大。

③盆腔脏器脱垂:压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关,二者常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关。

④肥胖:肥胖女性发生压力性尿失禁的概率显著增高,减肥可降低尿失禁的发生率。

⑤种族和遗传因素:遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性,压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关。

分型诊断并非必须,但对于临床表现与查体不甚相符及经初步治疗效果不佳的患者,建议进行尿失禁的分型诊断。主要分为尿道高活动型SUI和尿道固有括约肌缺陷(ISD)型SUI。这可以通过尿动力学检查结果进行分型。

通过腹部漏尿点压(ALPP)结合影像尿动力学检查进行分型:I型SUI, ALPP≥90cmH₂O (1cmH₂O=0.098kPa);Ⅱ型SUI, ALPP 60~90cmH₂O;Ⅲ型SUI, ALPP≤60cmH₂O。

I型和Ⅱ型SUI为尿道高活动型SUI,Ⅲ型SUI为ISD型SUI。

以最大尿道闭合压(MUCP)进行分型:MUCP>20cmH₂O (>30cmH₂O)提示尿道高活动型SUI;MUCP≤20cmH₂O (或≤30cmH₂O)提示ISD型SUI。

诊断过程具体包括:

①病史,包括全身状况,SUI症状,漏尿次数及严重程度,泌尿系统的其他症状,其他病史(既往病史、月经生育史、生活习惯、活动认知能力、并发疾病和使用药物情况、盆腔手术史和放疗史等),患者预期的治疗效果。

②查体,包括一般状态、全身检查、专科检查和神经系统检查。专科检查应了解外生殖器有无盆腔器官脱垂及程度,外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹;双合诊检查了解子宫位置、大小和盆底肌收缩力等;肛门指诊检查肛门括约肌肌力及有无直肠膨出;神经系统检查包括会阴感觉、球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力的检查。

③辅助检查,一般检查多无阳性发现,尿动力学检查主要用于与其他类型尿失禁鉴别诊断,明确手术指征及手术禁忌,其分型诊断同上。

下一篇
低强度体外冲击波/脉冲式超声波治疗勃起功能障碍中国专家共识
勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)是指阴茎持续不能达到和/或维持足够的勃起以完成满意的性交。ED按病因可分为器质性ED、心因性ED和混合性ED。目前国内外ED诊疗指南推荐口服药物、阴茎海绵体内血管活性药物注射和阴茎假体植入等治疗方案,但是这些方案均不能针对ED病理机制纠正病因,从而彻底治愈ED。 2010年,低强度体外冲击波疗法(low-intensity extracorporeal shock wave therapy,Li-ESWT) ,又称低能量体外冲击波疗法,开始应用于ED患者的临床治疗。2016年,低强度脉冲式超声波(low-intensity pulsed ultrasound,LIPUS) 开始应用于ED患者的治疗。现已有大量文献和循证医学证据支持Li-ESWT和LIPUS均可显著改善轻中度ED患者的勃起功能。 一、Li-ESWT和LIPUS治疗ED的作用机制 大量基础研究显示:Li-ESWT能够改善糖尿病、盆底神经血管损伤、肥胖、衰老等引起的ED。目前认为Li-ESWT治疗ED的主要作用机制是激活阴茎组织内机械效应感受器,从而诱导新生血管生成和血管扩张、改善微循环、招募或激活干细胞和阴茎定植祖细胞、促进神经再生及修复和勃起组织重塑。主要涉及的细胞信号通路(cellular signaling pathway)包括FAK、ERK、Wnt/β-catenin、PERK、ATP/P2X7和BDNF信号通路。 LIPUS治疗ED的作用机制与Li-ESWT类似,但又有其独特之处。它可以显著改善糖尿病ED大鼠的勃起功能,增加阴茎组织内血管内皮细胞和血管含量, 提高Ⅰ型胶原/Ⅲ型胶原比值,增加弹性纤维数量,增加内皮型一氧化氮合酶(eNOS)和神经型一氧化氮合酶(nNOS)表达,这种作用可能与TGF-β1/Smad/CTGF信号通路的下调有关。LIPUS还可通过TrkB/Akt/CREB信号通路促进施万细胞的再生、迁移和神经营养因子的释放,从而改善神经损伤性ED大鼠的勃起功能,因此其在前列腺癌根治术后ED、骨盆血管神经损伤性ED中具有良好的应用前景。 二、Li-ESWT治疗ED的疗效和治疗方案 Li-ESWT的疗效 Li-ESWT的疗效 Li-ESWT治疗ED有效且患者耐受性良好,其不仅能够改善患者的勃起功能,并能针对病因促进阴茎康复,改善阴茎血流。2018年国内相关研究显示:应用 ED1000治疗的32例ED患者4周后随访总有效率为75%,12周随访总有效率为71.88% ,但针对重度ED患者其总有效率下降至50%,所有患者无明显不良反应。2023年日本一项关于ED1000和Renova治疗满意度的真实世界研究显示:ED1000 和Renova治疗ED的总体有效率分别为65.8%和71.1% ,两组疗效和患者满意度比较均无显著差异。另有研究显示:Li-ESWT治疗ED和按需服用100mg西地那非疗效相当,效果良好且不良反应轻微。因此,Li-ESWT已被亚太性医学会(APSSM)和欧洲泌尿外科协会(EAU)临床指南推荐为ED的一线治疗方案。  Li-ESWT治疗难治性ED的有效性 针对难治性ED,Li-ESWT也表现出了较好的治疗效果。约50%对5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制剂治疗无反应的ED患者,经Li-ESWT治疗后重新对PDE5抑制剂有反应并能完成性生活。对于血糖控制良好的轻中度ED患者,Li-ESWT具有较好的疗效和安全性。另一项荟萃分析发现:Li-ESWT使55%对PDE5抑制剂无反应的糖尿病性ED患者转为对PDE5抑制剂有效。国内研究也获得了类似的结果。对于前列腺癌根治术后的ED,目前仅有少量小样本、短期随访研究证实Li-ESWT对此类ED有效,尚缺乏大样本随机对照试验(RCTs)证实。此外,Li-ESWT联合PDE5抑制剂、真空负压助勃装置(VED)等联合治疗方案在难治性ED治疗中表现出更好的效果,这为未来Li-ESWT治疗难治性ED提供了依据。对于难治性ED,本共识建议采用Li-ESWT联合PDE5抑制剂、VED等治疗,患者可能获益更多。  Li-ESWT的治疗方案 ED患者的冲击波治疗通常在门诊进行,可由临床医生或有经验的治疗师完成。目前所使用的治疗方法通常基于经典文献和制造商的建议完成,缺乏必要的循证医学证据支持。 本共识建议ED1000治疗方案如下:EFD为0.09mJ/mm2,针对阴茎体3个部位和两侧阴茎脚,每个部位施加300次冲击波治疗,每次治疗1500次;治疗周期为2次/周,治疗6次后间隔3周,再治疗3周,总共12次。目前尚缺乏头相关试验比较不同治疗方案的优劣。有研究显示:ED1000治疗后ED患者阴茎海绵体内血管内皮生长因子(VEGF) 、ANG-1(血管生成素-1)的表达短期内可增高,这为ED1000每周2次的治疗方案提供了部分证据支持。 Renova聚焦范围较大,可以沿目标器官将冲击波聚焦在70mm长、10mm宽、穿透深度约40mm、聚焦体积为28cm的治疗区域。其外观呈圆柱形、矩阵型, 能够准确定位,能量均匀分布,作用范围主要为阴茎体和阴茎脚。Renova的电磁发生器产生的冲击波EFD为0. 09mJ/mm2,频率为5Hz,3600次冲击的净处理时间持续约12min。国外报道治疗方案为1次/周,共治疗4次;针对左右两侧海绵体中段和两侧阴茎脚4个区域进行治疗,每个区域900次,1次治疗共3600次冲击。2018年国内报道了采用Renova双侧海绵体各900次、两侧阴茎脚处各施加1600次冲击、4个区域共5000次冲击的治疗方案,也表现出较好的疗效;且患者治疗后主观症状评分和夜间阴茎胀大硬度测定(NPTR)均有显著改善。 本共识建议采取将Renova设备EFD设置为0.09mJ/mm2 ,频率为5Hz,1次/周,共4次的治疗方案。针对双侧阴茎海绵体中段和阴茎脚共4个区域,每区域900次,共3600次冲击;或双侧阴茎海绵体中段各900次,双侧阴茎脚1600次,共5000次冲击。 Li-ESWT的疗程间隔 Li-ESWT治疗ED的疗效在短期内有效。2017年的一项荟萃分析显示:Li-ESWT的疗效至少可以维持3个月以上。一项小样本研究显示:约90%患者疗效可维持3个月,仅有约30%患者疗效维持6个月以上。而个别长期随访研究结果显示:约70%患者在治疗1年后和50%患者在2年后保持治疗效果;重度ED患者无法长期保持治疗效果,轻度ED患者更有可能保持有益效果。 目前关于冲击波疗程间隔时间仍然缺乏足够的循证医学证据支持,本共识建议Li-ESWT治疗ED的疗程间隔以6~12个月为宜。 三、LIPUS的疗效和治疗方案  LIPUS治疗ED的疗效目前尚缺乏大样本和长期随访数据的支持。2019年国内一项多中心RCT研究显示:与对照组比较,LIPUS治疗后4、8、12周,治疗组能够成功完成性生活的患者占比分别为58.97% 、 64.10% 、73.08%,LIPUS能够明显改善轻中度ED患者的勃起功能,且无明显不良反应。对于轻中度ED患者采取2次/周或3次/周的治疗频率同样安全有效,两者并无显著差异,每周3次的治疗方案可能在较短时间即达到良好效果。 本共识建议LIPUS用于治疗轻中度ED时,治疗频率应为2次/周,共8次治疗; 或2次/周或3次/周,共16次治疗。治疗参数设定如下:F型探头,档位Ⅲ档(声强0. 2W/cm2,频率1.7MHz,脉冲持续时间200μs,脉冲比1:4),治疗部位为两侧阴茎海绵体和两侧阴茎脚,治疗探头和治疗部位皮肤均匀涂抹超声耦合剂,每次每部位治疗时间5min,每次4个部位,总治疗时间20min。  四、治疗安全性 迄今为止,在Li-ESWT治疗期间,患者没有报告治疗部位存在明显的疼痛,故通常无须镇痛治疗;也无皮肤瘀斑、淤血、血尿等不良反应发生。此外,亦无因治疗相关不良事件而在Li-ESWT期间出现退出的报道。LIPUS治疗ED患者过程中也未发现明显的不良反应,表现出与Li-ESWT相似的安全性。此外,动物研究显示:Li-ESWT对睾酮生成、精子发生无明显不良影响,但目前仍缺乏相 关临床研究支持。本共识认为Li-ESWT和LIPUS用于治疗ED的安全性及患者耐受性良好,临床上无明显的不良事件发生。 五、临床应用推荐 基于当前Li-ESWT和LIPUS治疗ED的循证医学证据和国内外治疗指南,本共识推荐Li-ESWT和LIPUS均可应用于轻中度血管性ED的治疗,以及对药物治疗不耐受或有希望根治ED的患者。Li-ESWT还可尝试用于PDE5抑制剂无效的ED、糖尿病性ED、盆底血管神经损伤性ED和保留性神经的前列腺癌根治术后ED的治疗。对中重度ED的治疗,可尝试将上述两种治疗与PDE5抑制剂、VED等其他阴茎康复治疗方法联合使用。 来源:陈鑫.低强度体外冲击波/脉冲式超声波治疗勃起功能障碍中国专家共识[J].中国性科学,2024,33(01):1-8.
2024-03-08