阴茎癌是一种罕见的恶性肿瘤，多见于50~70岁男性患者。不同国家间的死亡率与发病率大致相同，且随着时间推移，其发病率相对稳定。阴茎癌最常见的病理类型为阴茎鳞状细胞癌（PSCC），约59%的病例诊断为GradeⅠ级或Ⅱ级。
阴茎癌常好发于阴茎头，阴茎癌的危险因素包括吸烟、人乳头瘤病毒感染、包茎、阴茎头炎、慢性炎症疾病如硬化性苔藓、紫外线照射等。新生儿包皮环切术可预防包茎和人乳头瘤病毒感染，可降低患阴茎癌的风险。阴茎癌在不同患者间的表现不同，从阴茎头上的轻微红肿到真菌样病变，且病灶会被病变包皮掩盖。因此，通过体格检查和病理组织活检确定肿瘤范围和侵袭性对诊疗计划较重要。
阴茎原发性肿瘤的治疗目标为完全切除肿瘤，且保证切缘阴性；在不影响肿瘤学结果的情况下尽可能地保留器官。
一、阴茎原发性肿瘤的治疗
有研究发现，保留阴茎治疗后的局部复发率为27.7%，而根治术后复发率为5.3%。局部复发后的5年疾病特异性生存率（DSS）为92.0%，在部分病例中适当的保留阴茎是合理的，故局部复发对长期存活率影响较小。保留阴茎手术是局部阴茎癌的主要治疗方法，对阴茎造成最小损毁，且最大地保留了其功能。大多数阴茎癌位于阴茎头或包皮，33.9%的病变位于阴茎头，15.2%位于包皮，3.1%位于阴茎干，2.2%属于重叠病变。只有少部分肿瘤位于阴茎头和包皮之外，故多数病例适合进行器官保留手术。
阴茎原发性肿瘤的治疗方案应针对患者进行个体化考虑。
①疾病因素：临床分期、肿瘤浸润深度、肿瘤分级和原发肿瘤位置；
②患者因素：阴茎长度、性功能、并发症、随访依从性等；
③外科医师因素：如对疾病了解的专业程度，以提供针对不同人群的不同治疗方法。
准确的分期对管理患者至关重要。
应就现有的治疗方案向患者询问治疗意愿。
1. Tis期
原位癌（CIS）患者应采用保留阴茎的治疗方式。方案包括：5-氟尿嘧啶或咪喹莫特的局部治疗；二氧化碳激光器或掺钕钇铝石榴石激光器对局部病灶的消融；阴茎头表面修复术。
2. Ta与T1a期
Ta与T1a患者也应接受保留阴茎的治疗方式。方案包括：激光消融，并或不并包皮环切术；广泛局部切除，并或不并包皮环切术；阴茎头表面修复术；阴茎头切除术并重建术；对<4cm的病灶行放射治疗；莫氏显微外科手术（MMS）。
3. T1b与T2期
尽可能对T1b与T2患者行最小毁损性的器官保留术。治疗选择包括：广泛局部切除，并或不并包皮环切术；阴茎头切除术并重建术；阴茎部分切术并重建术；阴茎根治术。
4. T3期
T3患者常规的治疗方法为：阴茎部分切除术并重建术；阴茎根治术并会阴尿道造口术；对<4cm的病灶行放射治疗。
5. T4期
局部晚期阴茎癌的标准治疗通常是阴茎根治术、阴茎肿瘤根治术并会阴尿道造口术。对于广泛的局部晚期肿瘤，应在手术前采用新辅助化疗；对无化疗反应者或不能进行手术的患者可考虑姑息性放疗。
二、阴茎癌阴茎保留手术介绍
1.MMS：MMS最初源于皮肤病学，对整个切除组织边缘进行实时的冰冻切片，检测切缘阳性状态，以便再次切除，直至肿瘤切缘达到阴性为止。其主要缺点为缺乏针对阴茎癌的治疗，莫氏手术建议在技术成熟的中心对CIS Ta、T1a的患者开展。因此，术前准确分期尤为关键，若病变累及尿道或肿瘤侵袭范围较大，应就该治疗方式的可能性与患者仔细沟通。
2.包皮环切术和广泛局部切除术：CIS和局限于包皮的浅表病变（Ta，T1）的患者可以通过根治性包皮环切术进行治疗。同样，阴茎头、阴茎干皮肤的浅表病灶和CIS可以通过广泛的局部切除进行治疗，并用一期缝合、皮瓣或中厚皮片来闭合缺损。但因其局部复发率较高，仍需密切且严格的随访才能达到较好的治疗效果。
3.激光消融：激光消融是治疗阴茎CIS Ta和T1a阴茎癌的一种微创治疗方式。常用于治疗阴茎癌的激光能源包括二氧化碳和掺钕钇铝石榴石或两者联合应用。二氧化碳激光用于切除有充足手术边缘的病灶，且辅助切缘的汽化。在使用掺钕钇铝石榴石激光治疗病灶前，应采用5%乙酸局部涂抹20min来绘制病灶范围，以30~50W的连续波模式对病灶进行治疗。
4.阴茎头表面修复术：阴茎头表面修复术是一种阴茎保留手术，包括去除阴茎头的上皮层和上皮下层，然后采用中厚的皮片对创面进行覆盖。该术式不仅用于治疗严重的阴茎头硬化性苔藓，且在部分研究中，阴茎头表面重修也用于治疗阴茎癌及癌前病变。阴茎头重建术常适用于局限于阴茎头的CIS和浅表性阴茎癌（Ta，T1a）。通常患者取仰卧位全身麻醉，术前预防性使用抗生素。将止血带放置于阴茎根部，并将阴茎头用墨水从尿道外口到冠状沟按象限标记，锐性解剖阴茎头，使阴茎头上皮下层和海绵体之间形成一个平面，以便在保留尿道的每个象限内完全切除上皮层和上皮下层。然后对潜在的病损进行小范围活检，确保肿瘤切除干净，采用皮肤刀从大腿获取中厚的皮片以覆盖切除后的创面，且建议患者在术后6周内避免性行为。
5.阴茎头切除术：阴茎头切除术主要用于治疗仅累及阴茎头的Ta、T1和T2的PSCC，或作为阴茎癌保留治疗（如放疗）后局部复发的补救治疗。患者采取仰卧位行全身麻醉，将止血带放置于阴茎根部，沿冠状沟切开下行并向下延伸至阴茎深筋膜。采用锐性解剖将阴茎头与阴茎体分离开，并将背侧神经血管束识别、分离和缝合。然后在阴茎体的头部水平横断尿道，再将阴茎皮肤缝合在断端阴茎体上，并使尖端暴露充当假性阴茎头。采用皮肤刀从大腿切取足够大小的中厚皮片，以覆盖切除后留下的缺损。皮肤移植物放置于新阴茎头上，缝合于尿道和阴茎皮肤上。其余操作和注意事项与上述的阴茎头表面修复术相同。
6.阴茎部分切除术：阴茎部分切除术对器官保留具有争议。但该术式的优点是在一定程度上保留患者性功能和立位排尿功能。阴茎部分切除术用于治疗涉及阴茎干的T2或T3病变。患者取仰卧位行全身麻醉，将止血带放置于阴茎根部，且在病灶周围做好标记，确保达到足够的手术切缘。再将手套包裹住病灶周围，防止切除术时肿瘤细胞的溢出与污染。沿标记线环形切开，直至分离出阴茎白膜，再将背侧的血管神经束分离并结扎，沿该平面向远端分离，在距阴茎海绵体约1~2cm左右横断尿道，并将横断的尿道末端分离为上、下两瓣，将黏膜外翻与断端皮缘缝合，形成稍向外凸的尿道外口。在离断阴茎海绵体时，应保留与尿道相邻的阴茎白膜，且加强尿道海绵体的侧壁，避免术后尿道狭窄。
三、总结
原发性阴茎癌治疗目的是完全切除肿瘤，同时尽可能地保留器官功能。因大多数阴茎癌局限于阴茎头和包皮，故可以通过器官保留手术进行治疗。
治疗应基于准确的术前分期、患者身体状况、外科医师等因素来实现个体化，如切缘阳性，应采用术中冰冻切片及再次手术，以达到切缘阴性。对于保留阴茎的患者，局部控制仍是有效的且局部复发对DSS的影响较小。
患者应密切监测自身病情，包括自我检查和医师进行体格检查。早期发现局部复发至关重要，在扩散至淋巴结和远处前应采取及时治疗。
来源：吴弘毅, 胡辰, 杨宏等. 阴茎癌的器官保留技术研究进展[J]. 杂志(电子版), 2023, 15(04): 62-67.
