非转移性肾细胞癌，但以剧烈干咳为首发症状的罕见病例分享

近年来，以欧洲、美国泌尿外科指南为代表的世界各国泌尿外科男性 LUTS指南中已将经尿道前列腺剜除术，尤其是激光介导的经尿道前列腺剜除术作为BPH的一线治疗术式，并建议将其作为前列腺体积＞80mL的首选治疗术式。 1. 术前准备 术前对患者行全面细致的检查，完善心、脑、肺、肝、肾和凝血功能检查，对患者存在的高血压、心脏病、COPD、脑血管疾病、凝血功能障碍、糖尿病、感染等基础疾病经内科积极治疗后，术前针对基础疾病进行评估，以降低麻醉和手术风险。 根据IPSS评分和尿流率，或尿动力学术前检查、泌尿系超声检查了解前列腺体积和残余尿量，测定前列腺特异性抗原（PSA）水平、MRI和（或）前列腺穿刺检查排除前列腺癌。必要时术前完善膀胱镜检查，明确膀胱状况、前列腺形态等。 对于服用抗血小板或者抗凝药物的患者，经尿道前列腺等离子剜除术前5~7d改用低分子肝素桥接；行经尿道前列腺激光剜除术的术者可评估手术难度，对服用抗凝药物的患者选择是否进行低分子肝素桥接。 一般采用全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉，手术取截石位。目前经尿道前列腺激光剜除术的剜除方式主要有 “三叶法”“两叶法”和“整叶法”或“隧道法”。  2. 手术方式 “仁济保留部分尿道黏膜的改良三叶法”的术式较适合初学的术者，在早期学习中更易操作。尤其对于中叶明显凸出于膀胱内的BPH患者，在完成中叶剜除后可有一个更好的进出水通道，从而使术野更清晰，降低操作难度。 “两叶法”术式用于中叶无明显增生的患者，可以简化手术步骤，缩短手术时间；根据前列腺增生的形态可与“三叶法”交替使用。  “整叶法”或“隧道法”用于腺体较大且表面黏膜血管丰富的BPH患者，“整叶法”剜除可减少术中黏膜血管的破坏，术中出血少，手术时间短。 3. 术后处理 手术当天禁食，静脉注射广谱抗生素预防术后感染。术后6h可逐步恢复饮食，鼓励患者早期活动。术后24h以0.9%氯化钠溶液持续冲洗膀胱，观察冲洗液颜色，术后第1~3天拔除导尿管。术后１个月内可服用M受体阻滞剂或β1受体激动剂以减少膀胱刺激症状。拔除导尿管后嘱患者观察尿线粗细变化，术后２周~３个月如发现明显的尿线由粗变细，明确诊断为尿道狭窄者，应尽早进行定期尿道扩张。 4. 术后并发症及其防治 4.1 术后出血 　  发生率低，多经保守治疗治愈。加快术后膀胱冲洗速度并保持冲洗通畅，同时调整导尿管气囊的大小，进行牵拉止血也可对静脉性渗血或小动脉出血起到很好的止血作用。如患者发生明显的膀胱填塞，建议及早于膀胱镜下进行止血。　 4.2 排尿困难　 拔除导尿管后排尿困难多与尿道水肿和膀胱功能差有关，极少数患者是由残留的组织块阻塞引起的，可给予α受体阻滞剂治疗，必要时再留置导尿管3~7d。 4.3 尿失禁　 术后尿失禁的主要原因为尿道外括约肌损伤、尿道膜部复合体的保留不充分。术后感染、膀胱刺激症状和BPH患者的外括约肌长期受压迫致废用性功能不全也是其原因。短期的尿失禁可通过药物或者盆底功能锻炼、生物反馈，乃至针灸等方法来促进其恢复。因术中括约肌的永久性损伤而导致的真性尿失禁发生率极低，可能需要男性吊带或行人工括约肌手术来处理。 前列腺激光剜除手术的操作要点是术中寻找前列腺外科包膜、止血、尿控功能的保护和粉碎组织。 寻找前列腺外科包膜。术中如何找到正确的前列腺外科包膜是开展HoLEP的首要问题。通常，在精阜两侧及前方的包膜最浅，只要将镜鞘轻靠前列腺，利用能量平台切开尿道，就能使腺体与包膜逐渐分离而显露前列腺外科包膜，随后沿着包膜平面进行手术的延展。 术中止血。前列腺剜除手术，尤其是激光剜除手术的止血需要更多的手术技巧。由于激光的发射呈点状，不能像电切环一样，在压迫出血点的同时进行止血。因此，保持良好的手术视野，明确出血点后再进行“点对点”的止血尤为关键。在止血的同时，术者需掌握好光纤与出血点之间的距离，并保持稳定，确定无出血后再离开。 术中尿控功能的保护。术中尽量做到尿道外括约肌无损伤和膜部尿道复合体的完整保留以保护尿控功能。通常，直接的外括约肌损伤发生率不高，术中应尽可能多利用能量平台的切割或爆破力，少用镜鞘进行钝性撬拨，避免镜鞘力量支点作用在外括约肌上，从而导致外括约肌损伤。 粉碎组织。粉碎组织的两个要点：①保持粉碎视野清晰，需在粉碎前对手术视野进行充分的止血。②保持膀胱的充盈和进水通畅，除粉碎吸引器械外不需要开放另外的出水通道。如感觉出水过快，膀胱充盈欠佳，可给予两路进水，从而避免误吸膀胱壁，造成膀胱损伤。