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耻骨上经膀胱前列腺切除术并发症及处理
1. 术后出血
术后出血主要发生在缺乏对膀胱颈部前列腺动脉的有效结扎或膀胱颈口太大，牵引气囊导尿管的气囊压迫膀胱颈部的强力无法隔离前列腺窝。遇此情况，可以加快膀胱冲洗速度，防止膀胱内血块形成，或者用大的冲洗器冲洗膀胱，以去除膀胱内的血块；重新调整气囊导尿管位置，增加气囊导尿管气囊内容量(向气囊再注水10~20ml)，然后再增加气囊导尿管的牵引力量，往往能够起到很好的止血效果。如采用上述措施无效，应视情况决定是否进行膀胱探查。
2. 输尿管开口损伤
在巨大前列腺或以巨大的前列腺中叶增生为主的患者，术前未仔细观察双侧输尿管开口位置，或存在前列腺腺体与前列腺包膜紧密粘连时，强行前列腺剜除有可能伤及膀胱三角区或输尿管开口。应在剜除前列腺体前仔细观察前列腺与输尿管开口的距离，紧贴前列腺操作，在进行膀胱颈后唇缝合时应特别注意避免缝住输尿管开口。如输尿管开口距离膀胱颈部太近，影响手术操作，可在输尿管内预置输尿管导管或安置双J管。
3. 排尿困难
(1)医源性前列腺部尿道狭窄：前列腺增生术后发生的膀胱出口梗阻(BOO)称为医源性前列腺部尿道狭窄，医源性前列腺部尿道狭窄通常发生在术后6~12周，发生概率是2%~5%。发生原因与前列腺体积大小、炎性反应程度等因素有关，大多发生在缝合膀胱颈部开口过小的患者。Pansadoro等根据前列腺增生术后BOO发生的部位和狭窄程度分3个类型：I型，膀胱颈部狭窄；Ⅱ型，前列腺窝中部狭窄；Ⅲ型，是前列腺部全部狭窄。初期可用尿扩条扩张，经尿道狭窄段切开，球囊扩张等治疗，无效时可行经尿道膀胱颈部瘢痕切除。通常应用经尿道狭窄段切开的方法治疗前列腺部尿道狭窄；球囊扩张可用于治疗初次发生的I型或Ⅱ型膀胱出口梗阻，但有42%的患者术后会复发，必须再次经尿道手术治疗，两次以上经尿道手术治疗失败的复发BOO会进展成为难治性BOO。
(2)拔出导尿管后排尿困难：大部分拔出导尿管后排尿困难原因是拔出导尿管太早，膀胱颈水肿，可重新保留导尿2~3d。
(3)术后早期排尿通畅，后期排尿困难。①假道形成：术后气囊导尿管气囊漏气，导致气囊导尿管滑脱，应用暴力重置导尿管(如在气囊导尿管内插入钢丝)，可在新成型的膀胱颈上形成假道，造成术后排尿困难。遇此情况，一定要在手术水肿期过后，进行尿道造影结合膀胱尿道镜检查，确定假道位置后设计合适的手术方式，否则盲目在假道内做内腔镜手术也是无济于事的。②前列腺体残留：前列腺体剜除后未观察腺体是否完整，也未了解前列腺窝内有无前列腺体残留。笔者在40余年前曾遇见1例因前列腺增生尿潴留而行耻骨上经膀胱前列腺切除术患者，术后6个月期间，反复尿潴留和血尿。在术后6个月行经膀胱再次开放手术探查，在前列腺窝内清除1枚一粒花生大的光滑、圆形前列腺结节后患者排尿通畅，血尿和尿潴留得以解决。③膀胱颈部狭窄：膀胱颈部狭窄与手术中缝合膀胱颈过分缩窄有关，可行尿道扩张或经尿道膀胱颈部瘢痕切除。
4. 尿失禁
尿失禁与处理离断前列股泉尖部与尿道连接处方法不适当有关，暴力离断前列腺尖部尿道，会导致尿道膜部括约肌的损伤。损伤程度轻的患者可通过缩肛锻炼恢复括约肌功能，尿失禁会得到康复；严重尿道膜部括约肌的损伤将导致永久性尿失禁。
5. 勃起功能障碍
开放前列腺切除术后的患者会有3%~5%发生勃起功能障碍，在年龄大的患者比年纪轻的患者更多见。术后80%~90%的患者会发生逆行射精。
6. 其他
其他并发症包括深静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗死和脑血管意外等。
来源：《前列腺疾病诊疗学》。
2023-12-25
