干货 │ 阴茎海绵状血管瘤的手术治疗

输尿管硬镜检查术         应用输尿管硬镜检查肾盂、输尿管时，一般采用由下至上的观察方法，沿导丝向上缓慢进镜，观察输尿管管腔。当输尿管硬镜进入壁内段输尿管后，术者常有一定程度紧束感，穿过壁内段后可有突破感，随之可见黏膜光滑、管腔宽敞的输尿管。这是输尿管镜通过壁内段输尿管的重要标志。在输尿管跨过髂血管时，其走行变化最大，呈S形弯曲(界曲)，常常向外上方走行，须将镜尾下压、前端向外上方抬高，才可发现管腔；此时应抬高镜端，方可看清输尿管腔，同时也能看见到该处输尿管后壁出现脉冲式搏动，这是输尿管镜通过第二生理性狭窄的重要标志。输尿管镜进入输尿管上段时，可观察到输尿管随呼吸的移动。吸气时输尿管随肾脏下移，而出现成角；呼气时输尿管伸直，利于输尿管镜的推进。镜端抵达肾盂输尿管连接部时，可见到该处黏膜呈环状隆起及环形缩窄，输尿管常呈一定角度弯曲(肾曲)，由外向内后方转入肾盂，这也是输尿管镜进入肾盂的重要标志。       进入肾盂后可观察到肾上盏，观察中下组肾盏宜用70°观察镜。输尿管硬镜不能观察到所有肾盏，特别是下组和后组肾盏。观察输尿管有无结石、狭窄、梗阻及其范围和程度，输尿管肾盂黏膜色泽，有无充血水肿、脓苔、出血、溃疡以及新生物等。发现新生物，应做活检，活检应在第一次插入输尿管镜时进行，若先做全段输尿管检查再做活检，当镜鞘插入或退出时则可能损伤肿瘤病灶。钳取的活检组织很小，应及时固定保存送检。为防止钳取的肿瘤组织在通过镜鞘时丢失，可将活检钳连同镜鞘一并取出。       输尿管软镜检查术         输尿管软镜设计及制造工艺的改进，其视野和光亮度得到很大改善，加之软镜可弯曲，能同时观察和处理各个肾盏疾病，理论上讲可广泛应用于上尿路疾病的诊断和治疗。但输尿管软镜的操作比较复杂，需要较长时间训练才能熟练掌握，而且其管腔较细，当上尿路有出血时，不能快速冲洗而缺乏清晰的视野，影响操作。由于输尿管软镜造价较高，使用寿命较短，还需要一些特殊的设备如C形臂X线机、各种扩张导管等，从而限制了软镜在临床中的广泛使用。     输尿管软镜插入方法 ​       输尿管软镜视野较小，容易弯曲，定向困难，易在膀胱内打圈，很难直接插入输尿管，故常通过导丝引导进镜或应用扩张器扩张输尿管后进镜。方法是先行膀胱镜或输尿管硬镜检查，观察输尿管口位置和形状，了解有无狭窄，是否可进行软镜操作。然后应用气囊输尿管导管或Teflon扩张器扩张输尿管口和壁间段。   1. 导丝引导下进镜       膀胱镜或输尿管硬镜直视下将金属导丝插入输尿管，导丝要尽量超越病变部位。将输尿管软镜工作通道套入导丝，通过导丝引导把输尿管软镜从尿道置入膀胱和输尿管口，用输尿管镜液压泵灌注(一般不超过100mmHg)充水张开输尿管口，沿导丝将输尿管软镜插入输尿管。术者左手握持输尿管软镜体部送镜进入输尿管，右手控制操作杆调节方向使视野清晰，助手固定导丝。通常情况下，输尿管壁间段在输尿管软镜的视野中较难看清，但如果已进行了输尿管口扩张，再加上在输尿管镜液压泵加大的灌注下，只要沿着导丝逐步推进，输尿管软镜是不难通过输尿管壁内段的。当输尿管软镜通过壁内段后，视野会很清晰，能清楚地看到输尿管腔和导丝，沿着导丝推进到输尿管肾盂交界部。在从输尿管转人肾盂前，往往输尿管腔内有一个皱褶和成角，要小心顺应地进入，不要强行，以免造成穿孔，再逐渐向上推进至肾盂，观察肾盂和肾盏。必要时还需要C形臂X线机的帮助，在监控下，指导输尿管软镜进入需检查的各个肾盏中。   2. 用带鞘的Teflon扩张器引导下进镜       通过膀胱镜插入导丝至检查侧输尿管，用9F、10.5F、12F Teflon扩张管，在C形臂X线机监控下依次进行输尿管壁扩张。最后将带鞘的12F或14F Teflon输尿管扩张管，沿导丝插入输尿管腔内，然后留下Teflon鞘管，输尿管软镜通过此鞘管可顺利进入输尿管腔内。余下的步骤如上述，在直视下沿着导丝逐步进入输尿管各段和肾盂肾盏内进行观察。       输尿管软镜视野较小，与硬镜相比不够清晰，在遇到出血时视野更不清，此时可加大输尿管液压灌注压力，或者采用注射器用力推入生理盐水，使视野清晰。检查完后，一般应留置输尿管导管引流，并留置导尿管做膀胱引流。