手术难点
1)外科包膜的辨认:该术式的关键在于找到正确的层次,因其采用激光能量切割腺体寻找包膜,初学者易出现切割过深造成穿孔的情况,如切割过浅则后续剜除过程会异常艰难。外科包膜光滑有光泽,有少量纤维索带及垂直血管与腺体连接,合并有慢性炎症的患者外科包膜欠光滑,在精阜前寻找外科包膜平面时可见前列腺结石,有助于确定外科包膜平面。
2)前列腺尖部处理:在处理前列腺尖部时应将光纤回缩至刚能见到,并将激光机设为功率2J,频率40Hz,以避免对尿道外括约肌的热损伤。尖部需要彻底切除,方能达到正常排尿,但损伤括约肌又会引起尿失禁。这里需掌握恰当的尺度,切至尖部以精阜为标志,与括约肌环需要留有一定距离。
3)手术采用激光光纤作为能量平台,对于熟悉电切袢的医师来说,需要一个相对长的学习曲线。
术中常见并发症及处理
1) 出血:HoLEP术中出血很少,但处理方式上成角止血效果不如平行止血效果好。常用止血方法有两种:①激光能量不变,远离出血点照射;②降低功率,即0.5~1.0J,5~15Hz,2.5~15W。
预防措施:①加快切除速度,初学者忌直接上手Ⅲ度或以上增生的巨大前列腺;②术后保持快速冲洗,避免血凝块形成;③膀胱颈附近因角度问题,难以彻底止血,此处可增加尿管气囊液量至20~30ml,尿道外牵拉尿管压迫止血即可。
2) 损伤:前列腺彻底剜除后,将剜出腺体推入膀胱进行粉碎,此时若处理不当,易造成膀胱壁误被吸入、粉碎损伤,甚至发生膀胱穿孔。发生时会出现较粉碎前列腺组织时明显加重的超沉重牵拉感,此时应立即停止粉碎,解除吸引,缓慢旋转松解粉碎套管刀,分离膀胱壁与吸引器粉碎口。切忌强行拔出粉碎器,严格掌握前列腺组织粉碎器的应用技巧,术后留置尿管7~10天。
预防措施:①轻巧导入内镜;②操作时避免内镜摆动幅度过大;③准确辨认前列腺尖部以免损伤尿道外括约肌;④膀胱颈易切穿至膀胱后直肠前空间,操作时应密切注意;⑤术前不必行膀胱穿刺造瘘,警惕大量冲洗液外渗,妨碍手术完成,术中密切观察腹部膨胀情况。
来源:《吴阶平泌尿外科学》