01 术前评估
1.1 肿瘤特征评估
完全内生型肾肿瘤术中定位困难，与血管及集合系统关系复杂，术中肾动脉阻断时间更长，出血更多。本共识主要适应用肾肿瘤≤4cm、单发、单侧的肿瘤患者。术前需严格对肿瘤进行评估。强烈建议所有患者术前行CT或MRI增强检查，尤其是肾动静脉CT增强造影检查，以便了解肿瘤特征及肾脏血管的分布和走向。为了更加标准化地评估肾脏肿瘤，强烈建议使用通用的肾脏肿瘤评分系统进行评估，如R.E.N.A.L评分系统。有条件时，可根据术前CTA检查行肿瘤及血管三维重建，利用3D打印技术建立模型。建议根据术前影像学发现的肿瘤和集合系统的关系，选择行术前逆行留置输尿管导管。
1.2 术前一般情况评估及术前准备
完全内生型肾肿瘤机器人肾部分切除术患者的一般情况评估及术前准备基本同常规机器人肾部分切除术。术前是否行分侧肾功能检查目前尚无一致的推荐意见。建议术前采用Charlson合并症指数（CCI）对合并症进行综合评估。
02完全内生型肾肿瘤机器人肾部分切除术步骤和要点
2.1 手术路径
完全内生型肾肿瘤机器人肾部分切除术的入路方式有经腹腔和经后腹腔两种，其各有利弊。路径的选择主要根据医师对腹腔镜技术的熟悉程度和习惯。一般肿瘤位于腹侧和腹外侧者首选经腹腔途径；位于背侧者选择后腹腔途径。部分内生型肿瘤需要在Brodel线切开，经后腹腔途径有一定的优势。
2.2 Trocar位置布局及机械臂选择（da Vinci Si）
Trocar的布局基于腹腔镜的三角原则，并根据机械臂的数目、机器人类型、解剖因素及手术医师的习惯布局，并与常规机器人肾部分切除术基本相同。常规经后腹腔入路Trocar布局（右侧为例）：患者取健侧卧位，腰部抬高，于腋中线髂嵴上约3cm处做12mm Trocar镜头孔、腋前线12肋缘下2cm处做机械臂1专用8mm Trocar 孔、腋后线肋缘下2cm处做机械臂2专用8mm Trocar孔，于髂前上棘头侧5cm处做12mm辅助Trocar孔。经腹腔入路Trocar布局（右侧为例）：患者健侧卧位，腰部抬高，于腹直肌外侧缘偏头侧2cm处做镜头孔、腹直肌外侧肋缘下1cm做机械臂1 Trocar孔、腹直肌外侧缘镜头孔尾侧端 8cm做机械臂2 Trocar孔，根据需要经腹直肌于镜头孔头、尾两侧建立1～2个辅助Trocar孔，另于剑突下建立5mm Trocar孔，置入持针器向上挑起肝右叶。
第三臂的使用应根据术中的需求及术者习惯应用。应用第三臂持续稳定地推挡腹膜或牵拉固定肾脏来保证手术区域清晰地暴露。
2.3 血管游离及阻断
根据肾血管阻断方式不同，分为肾蒂阻断、单纯肾动脉阻断、分支动脉阻断和无阻断４种。完全内生型肾肿瘤的寻找和切除难度较高，术中多选择肾动脉全阻断。一般情况下单纯阻断肾动脉即可，可不阻断肾静脉。对于贴近肾蒂的内生型肿瘤，必要时完全阻断肾蒂，以减少出血。分支阻断技术初步的结果显示对肾功能有一定的保护作用，但远期结果还需进一步评估。最近荧光引导如da Vinci Firefly荧光成像技术的选择性肾动脉阻断获得了更好的早期肾功能结果。完全内生型肿瘤机器人肾部分切除术中无阻断出血量大，不推荐采用。早期开放血流法缩短热缺血时间，能达到与零缺血类似的肾功能保护效果。
2.4 肿瘤定位方法
术中超声是目前最常用的术中影像技术，完全内生型肾肿瘤强烈建议采用超声定位，明确肿瘤位置、大小、深度、毗邻关系以及周围是否存在卫星灶等。机器人超声探头和腹腔镜超声探头均可根据术者习惯选用，但腹腔镜超声探头常需要对肾脏进行更多的游离及更有经验的助手配合。红外线荧光成像法的术中定位技术（如da Vinci Firefly成像技术）是值得进一步探索的术中定位及导航方法。在无术中超声及其他工具时，度尺法可辅助定位。另外，沿Brodel线纵形切开肾实质寻找、剥除肿瘤的方法，必要时也可采用。
2.5 肿瘤切除
阻断肾动脉（必要时同时阻断肾静脉）后，沿着定位标记，采用“开窗”或“去顶”方法剪开肾实质，向深面分离至肿瘤包膜用钝性和锐性结合的方法将肾肿瘤切除。小体积肿瘤，可选择距离肿瘤最近的肾实质切开，并沿肿瘤包膜切除肿瘤。直径较大的肿瘤最好楔形切开肾实质表面，找到肿瘤包膜后沿包膜行球冠状切除，有利于重建。跨越背腹两侧的大体积肿瘤，可以直接通过Brodel线纵行切开肾实质，完整切除肿瘤。术中切缘正常组织的厚度无一致推荐意见，但需以肿瘤完整切除为基本原则。术中如遇肾髓质肿瘤供血血管，可夹闭或缝扎较大破损血管。检查手术创面有无肿瘤卫星灶，可疑部位送快速病理检查。
2.6 肾实质重建
内生型肿瘤切除时多数累及集合系统，采取2～3层的创面缝合方式进行重建，注意缝合出血点和破损的集合系统、关闭狭窄的腔隙和肾表面创缘。目前关闭创面的缝线和方法有很多。对于创面缝合我们建议采用双层缝合。第一层缝合底部创面，可用3-0倒刺线连续缝合；第二层缝合皮质使用2-0倒刺线行创面对合缝合，出针点拉紧后用Hem-o-lok固定。针对肾蒂血管裸露或靠近肾门无法闭合，采取裙边缝合方法或“V”形缝合技术。如果内层缝合后创腔仍较大，直接缝合会有困难，可填塞止血材料，采用衬垫修补法。
2.7 肾功能保护
研究认为，肾脏热缺血时间＜20min、肾脏表面低温技术的肾缺血时间＜35min、动脉冷灌注肾缺血时间＜120min的情况下，肾脏损伤是暂时和可逆的，肾部分切术后肾功能无明显改变。肾脏降温技术可以保护肾功能，在预计肾缺血阻断时间较长的患者中可采用适当的低温保护措施。肾脏低温技术主要有3种：肾周围放置冰屑或冰水降温、逆行插管肾盂冰水降温及经肾动脉低温液体灌注降温。肾周冰水或冰屑降温操作简单，是目前比较常用的降温保护措施。
03术后康复、随访
3.1 术后康复及并发症处理
患者术后康复治疗基本同常规机器人肾部分切除术。建议术后予以心电监护24h、连续复查血常规、肝肾功能。术后密切观察尿液和引流液量及性状，若怀疑出血或漏尿，及时检查血常规及引流液肌酐。术后出血、血尿及假性动脉瘤，血红蛋白及血流动力学稳定可先保守观察， 必要时行超选择性动脉栓塞。术后漏尿可先采取保守治疗，引流持续增多，可采取双J管置入术。建议根据患者康复情况，适时拔除导尿管及引流管，逐步恢复正常饮食及活动。
3.2 随访方案
术后随访方案基本同常规肾部分切除术的术后。随访内容包括术后并发症、肾功能、局部复发、远处转移情况及心血管事件。目前尚无一致的随访策略。随访方案建议根据肿瘤复发风险分层工具如UISS或2003 Leibovich模型进行个体化推荐。低风险患者术后第6、18、30月时行胸腹部CT检查，中风险患者术后6、12、24、36月行胸腹部CT检查，3年后每年1次，5年后每2年一次。高风险患者术后3、6、12、18、24、36月行胸腹部CT检查，3年后每年1次，5年后每2年一次。怀疑神经症状者行头颅CT或MRI检查。
来源：崔心刚、肖广安、刘冰等.《完全内生型肾肿瘤机器人肾部分切除术专家共识》[J].微创泌尿外科杂志,2023,12(1):8-12.
