腹腔镜肾上腺切除术（LA）已成为了手术治疗肾上腺疾病的“金标准”。但是传统腹腔镜的固有缺点使得其在处理一些复杂的肾上腺肿瘤时仍显得较为困难。与既往传统的LA相比，下列几种复杂肾上腺肿瘤适合以机器人辅助腹腔镜肾上腺切除术（RALA）来治疗：①压迫或毗邻大血管的肾上腺肿瘤；②体积巨大的肾上腺肿瘤；③副神经节瘤（异位嗜铬细胞瘤）；④需要保留正常肾上腺组织的肿瘤；⑤超重或肥胖患者的肾上腺肿瘤。
压迫或毗邻大血管的肾上腺肿瘤
主要指肾上腺嗜铬细胞瘤，嗜铬细胞瘤体积相对其他肿瘤较大、血液供应十分丰富，而且往往会压迫下腔静脉、肾静脉、主动脉和脾动脉等大血管。除此之外，较大肾上腺皮质癌和一些偶发瘤也可压迫大血管。既往这类肿瘤采取开放手术治疗，切口为长25~30cm的L形，创伤较大，机器人腹腔镜为放大10~12倍的三维视野，7个自由度的操作器械以及抗抖动的滤过系统为手术的安全性提供了极大的便利，在处理大血管旁的肿瘤时，对大血管与肿瘤的窄小间隙显示更清晰，可以将肿瘤从血管表面精细地解剖剥离而不用担心误伤血管壁或肿瘤组织残留。
体积巨大的肾上腺肿瘤
主要有肾上腺皮质癌、肾上腺嗜铬细胞瘤和一些肾上腺偶发瘤。肾上腺的解剖位置特殊，使绝大部分的肾上腺肿瘤均可在经腹膜后入路的腹腔镜手术中被切除。而腹膜后腔隙空间有限，肿瘤体积越大，可供操作的空间就越小。达芬奇机器人手术一般采取经腹膜腔入路，可供操作的空间大。除此之外，RALA更适于右侧较大肾上腺肿瘤患者，机器人的手臂和镜头均能进入肝缘下方进行操作，大大减少了对肝脏的损伤。
副神经节瘤（异位嗜铬细胞瘤）
同肾上腺来源的嗜铬细胞瘤相比较，副神经节瘤往往位置更特殊，与大血管关系更密切，体积更大，分泌的儿茶酚胺量也更多。这些因素都使手术的难度增加，术中易出现血流动力学紊乱。而且副神经节瘤同肾上腺嗜铬细胞瘤有中央静脉回流不同，它没有明显的回流静脉，只有将所有的回流血管结扎以后，血流动力学才会趋于稳定，所以一般副神经节瘤术中血压波动次数比较多，持续时间比较长。机器人手术将视野放大10~12倍以后，术者可以将管径在1mm以上的血管全部安全处理，增加手术的安全性。
需要保留正常肾上腺组织的肿瘤
对于明确单侧病变且影像学资料判断为腺瘤的患者，没有必要常规行单侧肾上腺全切，应该尽可能保留正常的肾上腺组织。这在库欣综合征的手术时是非常重要的原则，因为这部分患者腺瘤旁的肾上腺组织和对侧肾上腺组织呈萎缩状态。对于原发性醛固酮增多症和偶发瘤的患者也应该贯彻同样的原则。将来如果对侧复发，手术方式的选择会留有较大的余地，这样可以最大限度避免肾上腺皮质功能不全的发生。
肾上腺组织血管复杂，器官自身体积很小且质地脆弱，RALA的三维视野和放大倍数都为精确找到肿瘤和正常组织的界限提供了保障，同时使得较小的病变不容易被遗漏。拥有7个自由度，能滤过微小抖动的操作系统使手术医师既能完整切除肿瘤，又能最大限度保留正常组织，避免术后肾上腺皮质功能不足的发生。对于保留的肾上腺皮质，需要用hem-o-lok夹闭切缘或者将残缘缝合，以避免残留的肾上腺组织出血。除此之外，RALA也可以用于保留肾上腺皮质的嗜铬细胞瘤手术。
超重或肥胖患者的肾上腺肿瘤
对超重或肥胖的肾上腺肿瘤患者进行LA时，体内（腹部）脂肪蓄积会给手术视野的暴露带来很大的困难，而且脂肪过多会导致粘连并且干扰术中止血。传统腹腔镜仅有4个自由度，因而在较深的肾上腺所在位置精确分离止血较为困难，不良的人体动力学设计使得术者疲劳感较强。肥胖是选择肾上腺手术方法时必须考虑的因素之一，并且对手术时间和并发症的发生等产生一定影响。还有研究表明，BMI>24kg/m²是LA转为开放手术的危险因素之一。虽然 RALA用于肥胖患者时的优势存在一定争议，但是研究表明，机器人系统的人体动力学设计使手术医师疲劳感减轻，可以更为仔细轻松地进行操作。
来源：《吴阶平泌尿外科学》
