精索静脉曲张是一种常见的男性泌尿生殖系统疾病，多见于青壮年，精索静脉曲张是男性不育症的主要原因，其中继发性男性不育症的40%左右都是精索静脉曲张所致，对患者生活影响较大。精索静脉曲张分为原发性和继发性，前者与精索静脉瓣功能及先天性解剖结构异常等因素相关，而多种泌尿系疾病如肾肿瘤、肾静脉栓塞及肾积水等是引起继发性精索静脉曲张的重要原因。精索静脉曲张的非手术治疗包括调节生活习惯、物理治疗和药物治疗，可以一定程度上改善局部症状，但当发现患者不育或保守治疗无效时应积极考虑手术治疗。精索静脉曲张的手术治疗方式一直以来都是学者研究的重点，开放手术是早期传统的治疗手段，随着微创理念的不断更新和患者对手术效果日益增长的需求，腹腔镜技术及显微外科技术逐渐取代了开放手术，关于二者的疗效及优劣尚未达成共识，为此本研究主要对不同结扎术在精索静脉曲张患者中的临床效果进行分析讨论。
1方法：
回顾性收集2019年10月至2022年10月期间武义县中医院收治的86例精索静脉曲张患者资料，纳入标准：①超声检查及体格检查符合《精索静脉曲张诊断与治疗指南》；②单侧发病；③配偶健康且备孕一年以上未育；④精索静脉曲张分级为Ⅱ、Ⅲ度；⑤规律保守治疗无效者；⑥术后随访资料完善。排除标准：①其它疾病导致的继发性精索静脉曲张；②既往腹股沟区手术史；③基础情况差不能耐受手术；④麻醉药物过敏史；⑤凝血功能障碍。
根据术中采用的手术方式划分为观察组（显微镜下精索内静脉高位结扎术）43例和对照组（腹腔镜下精索内静脉高位结扎术）43例。观察组中患者年龄17~39岁，（27.57±2.34）岁；发病部位：左侧35例、右侧8例；精索静脉曲张分级：Ⅱ度5例、Ⅲ度38例；体重指数（BMI）：18.43~27.51kg/m²，（21.54± 2.76）kg/m²；对照组中患者年龄18~40岁，（28.01± 2.42）岁；发病部位：左侧36例、右侧7例；精索静脉曲张分级：Ⅱ度4例、Ⅲ度39例；体重指数（BMI）：18.72~27.34 kg/m²，（21.48±2.59）kg/m²。
2治疗方法
观察组
行显微镜下精索内静脉高位结扎术，硬膜外麻醉下于腹股沟外环下做长约横切口，逐层分离找到精索并钝性分离，使用橡皮条牵引游离精索，结扎离断提睾肌静脉，期间注意保护淋巴管、神经等，随后切开精索外筋膜并钝性分离输精管，同样方法牵引精索内血管束，显微高倍镜下打开精索内筋膜，滴加利多卡因于精索血管束上以便更好的观察到扩张的动脉血管，显微镜下结扎精索内静脉、精索外静脉及分支和睾丸引带静脉等，术中需仔细辨认以免误伤其它组织，术必检查无误后还纳精索，逐层缝合伤口。
对照组
行腹腔镜下精索内静脉高位结扎术，患者取平卧位头低脚高位，全麻下在脐部偏下方切开直径约10mm切口置入气腹针，“突破感”后提示进入腹腔，设置气腹压力为12~15mmHg，除去气腹针置入金属穿刺器，将腹腔镜置入金属穿刺器，并于脐部上方两侧建立操作孔，腹腔镜下松解粘连带后暴露输精管及周围血管，精索静脉位于输精管外侧，弯钳夹持精索静脉结缔组织后钝性分离内侧结缔组织，充分暴露精索静脉并使其游离，后结扎切断精索静脉，期间注意保留淋巴管和精索动脉，探查周围小静脉分支并用超声刀慢档凝断，术必检查无误后逐层缝合伤口。
3观察指标
①患者围术期指标分析：统计两组患者手术时间、术中出血量和住院时间等。②统计两组患者术后精液质量，包括精子浓度、精子活动率、精子存活率和精液量。③统计两组患者术后并发症情况，包括阴囊水肿、睾丸萎缩和鞘膜积液等。
结果
1两组患者围术期相关指标分析
观察组患者手术时间较对照组长，观察组住院时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中出血量无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2两组患者术后精液质量比较
观察组患者精子浓度、精子活动率和精子存活率均较对照组明显升高，观察组患者精液量较对照组增多，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3两组患者术后并发症发生率比较
观察组术后发生阴囊水肿1例、鞘膜积液2例，对照组术后发生阴囊水肿6例、睾丸萎缩1例及鞘膜积液5例，观察组术后并发症发生率 6.98%远低于对照组27.91%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
讨论：
精索静脉曲张是一种血管病变，通常是指精索内静脉丛发生异常扩张迂曲从而产生各种局部临床症状及睾丸功能进行性的减退，最终导致男性不育。虽然精索静脉曲张的诊治已较为成熟，但其影响男性不育的发病机制仍未完全阐明，目前主流观点认为多种因素均是导致其发生的潜在机制，首先精索静脉曲张的发生改变了睾丸局部正常温度，影响生精功能，并且血流瘀滞及血管栓塞等可造成生殖系统组织血管内氧自由基的蓄积，从而使血清睾酮、前列腺素、儿茶酚胺等水平发生紊乱，最终影响精子生成，多种途径导致男性不育发生。由于左右侧解剖结构的差异，精索静脉曲张大多发生在左侧，包括两侧精索内静脉长度、汇入肾静脉的角度及静脉穿行经过的不同部位等因素。
精索静脉曲张的临床表现包括阴囊部位潮湿、坠胀及隐痛感等，有时还可放射到下腹部和腰部等部位，劳累后可加重，平卧位时可缓解部分症状。但不是每个患者均会表现症状，大多数患者确诊时并无任何症状，此时可通过超声等影像学检查确诊。临床上根据精索静脉曲张的严重程度可分为三度，Ⅰ度需通过增加腹压可触摸到静脉团，Ⅱ度可直接触摸到静脉团，但肉眼无法分辨，Ⅲ度静脉曲张最严重，肉眼即可看到静脉团。患者确诊后需明确发病原因是否由其它疾病继发引起，排除继发性因素后需尽快手术治疗。
笔者对进行腹腔镜和显微镜操作的纳入患者资料进行了分析，结果显示观察组患者手术时间较对照组长，这是由于显微外科术中操作难度大，对医师熟练度要求高，而腹腔镜技术应用较为成熟，术中直视下解剖标记明显，故能缩短手术时间；但腹腔镜操作术中创伤较大，可能影响腹腔内脏器功能，从而增加术后患者康复时间，结果也显示观察组住院时间较对照组短。精液质量的比较中，观察组患者精子浓度、精子活动率和精子存活率均较对照组明显升高，观察组患者精液量也较对照组多，推测可能是因为腹腔镜手术无法对精索外静脉进行结扎，可能无法彻底解除局部血流瘀滞，而显微外科技术是在显微镜下结扎除输精管静脉以外的所有精索内静脉和精索外静脉，同时避免误伤睾丸动脉和淋巴管，一定程度上降低了手术并发症的发生率，结果显示观察组术后并发症发生率远低于对照组。
综上所述，显微镜下精索内静脉高位结扎术在精索静脉曲张患者中的临床效果良好，可以提高患者术后精液质量的同时降低并发症的发生，值得临床借鉴推广。
来源：曹桑、王跃平.《显微镜下精索内静脉高位结扎术对精索静脉曲张患者精液质量的影响》[J].浙江创伤外科,2023,6(28):1139-1141.
