腔静脉后输尿管临床分两种类型：I型为低襻型，临床比较常见。Ⅱ型为高襻型少见。 I型位于输尿管上1/3在第3~4腰椎水平绕行于腔静脉后。该部位腔静脉与脊柱间隙小，加之腰大肌压迫，该型往往容易造成输尿管梗阻。由于该病为先天性疾病，临床缓慢发展，一般在30~40岁出现临床症状。由于输尿管的梗阻及上尿路积水，临床可能出现程度不等的肾区或上腹部不适和钝痛；合并有泌尿系结石时，也可以出现肾绞痛；肾积水继发感染时还会出现发热、无力、疲惫等全身症状。感染严重的患者可导致脓血症，出现感染性休克表现。Ⅱ型位于肾盂水平输尿管绕行于腔静脉后。该位置腔静脉与脊柱间隙较大且右肾动脉穿行于该间隙，加之肾盂较宽，不容易造成输尿管梗阻或梗阻轻微，患者可无明显症状，通过体检时偶然发现。
除极少数Ⅱ型患者梗阻轻可以观察等待外，绝大部分腔静脉后输尿管均伴有输尿管的梗阻，尿流排出受阻，因此绝大多数都需要手术治疗。手术目的是解除输尿管梗阻。由于腔静脉后方输尿管长期受压，管壁往往失去正常的顺应性和蠕动功能，需要切除受压段输尿管，输尿管回位后重新端-端吻合（图1）。输尿管成形手术需注意以下几点：①腔静脉后输尿管回位后长度略长，切除受压狭窄段输尿管，无张力吻合；②输尿管的血液供应来源于后腹膜肾动脉、主动脉和髂动脉等侧支循环，手术中尽量避免过度游离输尿管，保留足够的血液供应；③采用斜行输尿管端-端吻合可减少手术后吻合口狭窄；④当受压输尿管与腔静脉粘连较重游离输尿管困难时，也可将受压输尿管旷置，切断的输尿管再吻合；⑤对孤立肾也可以切断异位的腔静脉，回位后在输尿管后行腔静脉吻合。考虑腔静脉的再吻合需要抗凝处理且长期受压输尿管可能存在排泄受阻的问题，所以要严格掌握腔静脉吻合的适应证；⑥输尿管吻合术术中常规留置双J导管，方便输尿管断端吻合，减少术后尿渗，降低吻合口狭窄的概率。术后2~4周取出。
腹腔镜技术的发展和机器人辅助腔镜技术出现可以代替以往的开放性输尿管成形手术，减少开放性手术的损伤，术后恢复快，手术效果与开放性手术相当。
对于年龄大伴有全身其他系统疾病不能耐受手术的患者，为解除梗阻也可输尿管内放置双J导管，定期更换。放置支架管困难时也可行肾造瘘手术，改善肾功能。
经尿道输尿管镜下狭窄段球囊扩张也是治疗的方法。但下列因素中该方法慎用：①腔静脉后输尿管狭窄段较长，扩张困难；②狭窄段长期受压管壁肌肉萎缩，扩张效果差；③扩张后输尿管再狭窄概率高；④扩张没有改变输尿管位置，腔静脉仍然压迫输尿管。
经尿道输尿管镜下输尿管内切开术除有与输尿管扩张术相似情况外，不管是冷刀还是激光切开都会有腔静脉损伤大出血的风险，临床避免应用。
肾切除术仅适用于梗阻严重导致肾功能严重受损，合并有严重感染或结石导致肾功能无法恢复时，一般情况不宜采用。
来源：吴阶平泌尿外科学。
