经尿道铥钬一体激光前列腺剜除术手术步骤

​包皮过长及包茎是小儿生殖器最常见的疾病，容易形成包皮垢、包皮水肿、包皮黏连，或尿道口流脓及狭窄，甚至成年后影响性生活，也可能发生交叉感染、癌变等。包皮环切术是治疗该疾病最有效的方法，目前多运用一次性包皮环切缝合器（DCSD）行包皮环切术，其步骤简单、时间短、切缘整齐、护理方便，已经逐渐取代传统包皮手术。   随着人们对小儿生殖及性健康的认识及重视，行包皮环切术的患儿越来越多，有意愿接受包皮手术的患儿年龄越来越小，但传统的阴茎根部针刺麻醉带来的恐惧与疼痛又让许多患儿望而却步。即便选择DCSD，手术过程及术后换药也可能疼痛，导致手术失败或患儿痛苦不堪。因此，优化手术流程，提高手术技巧，做到术前、术中、术后精细衔接，对于开展门诊手术和提高患儿就诊舒适度具有很大的实用性。本文采用改良单人操作法DCSD开展小儿包皮环切术实践，现将手术方法、临床效果及术后并发症情况进行分析。   回顾性分析2018年5月至2020年8月恩施土家族苗族自治州民族医院门诊收治的205例行包皮环切术患儿，随机分为观察组（改良单人手术，102例），对照组（双人手术，103例）。观察两组手术时间、术中出血量、创口水肿时间、术后疼痛评分、钛钉完全脱落时间、完全愈合时间、术后美观满意度及术后并发症（如系带损伤、感染、1个月后包皮再次粘连） ，并进行对比。   观察组采用廖兆琳等报道的手术方法，改良单人操作（见图1）。使用复方利多卡因乳膏进行外涂阴茎麻醉，涂抹阴茎头及阴茎体，约1h50min；术前准备物品包括DCSD、扎圈环、吸收性明胶海绵、裁剪宽度与明胶海绵宽度相当的自粘弹性绷带（图1a）；麻醉效果满意后消毒、铺巾，先用血管钳撑开包皮，然后外翻包皮，钝性分离粘连部位，充分暴露冠状沟，再次消毒、清洗包皮垢（图1b）；把扎圈圆环扣入阴茎体，包皮最远端分别在1、6、11 点处用纹式钳钳夹固定（图1c）；将钟形头座放入包皮内，若包皮口狭窄可用剪刀适当剪开12点处，使钟罩紧贴阴茎头（图1d）；将扎圈环拉到钟形头座上，左手向背侧面牵拉钟形头座杆，右手向腹侧调整固定钳，行下一步操作前可用右手大拇指向背侧顶住保持头座杆，让钟形头座与阴茎体长轴呈约40°夹角（图1e）；用左手将扎圈环拉紧，取下纹式钳，剪掉多余的扎圈，将主体套入头座，注意调整系带位置，使系带位于6点处（图1f）；将调节旋钮旋紧，紧握手柄，持续固定20s（图1g）；打开旋钮，取下所有器械，用准备好的明胶海绵无张力包扎伤口（图1h）； 外层用绷带包扎固定，手术结束。   对照组麻醉方式及术后包扎方式同观察组，手术方式参照李云龙报道方法，双人操作。步骤区别：用4把止血钳分别钳夹包皮0、3、6、9点位置；操作过程中由助手用扎带将包皮固定。 术后必要时予以止痛处理；5d后只需拆除绷带，吸收性明胶海绵可在泡洗过程中自行脱落，无需继续换药。术后1个月外翻包皮防止与冠状沟再次粘连。   两组手术时间、术中出血量比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；但两组创口水肿时间、术后疼痛（VAS）评分、钛钉完全脱落时间、完全愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；具体结果详见表1。 观察组和对照组术后2个月美观满意度分别为96.08%（98例）、94.17% （97例），差异无统计学意义（ χ²=0.095，P=0.758) 。两组术后均未出现系带损伤；观察组和对照组术后感染率分别为6.86%（7例）、7.77%（8例），差异无统计学意义（ χ²=0. 062，P=0.804）; 观察组和对照组术后1个月包皮再次粘连发生率分别为13.73%（14例）、14.56% （15例），差异无统计学意义（ χ²=0. 030，P=0.863）。   近年来，小儿包皮环切术已成为泌尿男科重要的手术。如何做到术前、术中、术后完美配合，已经成为医生讨论的重要话题。因患儿年龄小、依从性差、畏惧手术及疼痛，术前麻醉选择多采用静脉复合麻醉，患儿在苏醒过程可能出现躁动、幻觉、不停哭喊等症状，且费用昂贵。局部浸润麻醉因针头注射麻药过程中引起疼痛，若患儿反应强烈，可致手术失败，也可能引起中毒、过敏反应。复方利多卡因乳膏由丙胺卡因、利多卡因等组成，脂溶性渗透可从皮肤渗透到皮下，虽起效慢，但作用时间长、安全性高、麻醉效果佳。小儿包皮薄而柔软，神经丰富，应用乳膏进行表面麻醉尤为合适。涂抹乳膏时先作示范涂抹，告知患儿毫无疼痛。当患儿恐惧心理消除及依从性增加后，可顺利进行药膏涂抹。皮肤麻醉使用复方利多卡因乳膏涂抹30min后效果比较理想。但因多数包皮与龟头粘连，乳膏无法充分渗入冠状沟，内板、冠状沟不能和乳膏充分接触，所以麻药渗透到龟头及冠状沟相当于透过两层皮肤，笔者临床经验总结，涂抹1h50min左右效果非常理想，可达到术前、术中全程无痛。   术后切口包扎传统一般采用普通纱布，外层用自粘绷带固定。因包皮分泌物粘连，拆除纱布时可出现剧痛。有报道使用美皮贴、皮肤凝胶等用于包扎，以减轻拆除纱布时引起的疼痛。吸收性明胶常用于创面止血，临床发现其用于包皮术后的创面包扎，既可以有效止血，而且术后换药方便拆除。吸收性明胶海绵属于纤维组织，其多孔、表面粗糙、整体柔软，可以直接接触止血；当血液进入纤维孔内后血小板会破裂，凝血物质增多后加速纤维蛋白形成，从而促进快速凝血；其与组织接触无纤维化反应，不产生瘢痕组织；且明胶海绵费用低廉、质地轻盈柔软、透气良好，不像普通纱布、凡士林油纱与切口分泌物发生粘连而变硬，易与组织分离。术后只需拆除绷带即可，明胶海绵可自行脱落。   改良单人操作应用DCSD行小儿包皮环切术的注意事项及关键步骤有：①充足的涂抹时间保证麻醉效果，术前物品准备充分；②操作时使钟形头座与阴茎体长轴呈约40°夹角；③旋紧调节旋钮时，尽可能地避免系带错位。   综上所述，改良单人操作应用DCSD行小儿包皮环切术有极强的临床可行性，时间短，出血少，节省人力，术后美观，护理方便。     来源：金媛、王妮、谭威等-浅谈改良单人操作行小儿包皮环切术的经验总结。