米勒管囊肿的诊断

1. 介入治疗       源于封闭治疗中的定点注射，是在影像学方法(超声、X线)引导下的病灶定位注射治疗，此方法适用于上运动神经元病变(逼尿肌反射亢进)，注射治疗后效果良好者，残余尿量显著减少，排尿障碍症状明显好转。少数患者在封闭1次之后，效果能维持数月至1年之久，对这类患者只需定期进行注射治疗，不需要采用手术。介入治疗按下列次序进行：①黏膜封闭：用导尿管排空膀胱，注入0.25%潘妥卡因溶液90ml，10~20分钟后排出；②盆底肌及双侧阴部神经阻滞；③选择性骶神经阻滞：每次阻滞S2~4中的一对骶神经。如无效果，可作S2和S4联合阻滞。 2. 逼尿肌注射肉毒毒素A(BTXA)        可抑制胆碱能神经突触前膜释放乙酰胆碱囊泡，导致更持久的阻断神经传导。该治疗方法为经尿道膀胱镜直视下注射100UBTXA至膀胱逼尿肌内，治疗后2~4周，最大膀胱容量，逼尿肌顺应性和漏尿点压可有较大改善，并可逐渐降低抗胆碱能药物剂量，尚未发现明显的副作用。 3. 骶神经调节(SNM)       该技术因可调节排尿系统兴奋和抑制之间的关系。对尿潴留和急迫性尿失禁两种截然相反的排尿功能障碍疾病进行治疗。目前临床采用SNS技术单侧选择性刺激骶3神经根，可增强尿道外括约肌的关闭能力和抑制逼尿肌无抑制收缩，改善膀胱储尿和排尿功能，有效率达50%。但是，对于脊髓损伤所致神经源性膀胱，SNM可能无效。 4. 腔镜或开放手术       对于经非手术治疗无效的NBUD，在神经病变稳定后，可考虑采取腔镜或开放手术治疗，其目的是提高膀胱顺应性及容量，改变膀胱出口阻力。手术原则：①泌尿系有机械性梗阻患者，应先去除机械性梗阻；②逼尿肌无反射患者，首先考虑经尿道膀胱颈部切开；③逼尿肌反射亢进患者，或逼尿肌括约肌功能协同失调者，如阴部神经阻滞仅有短暂效果，可作经尿道外括约肌切开或切除术；④逼尿肌反射亢进患者，如选择性骶神经阻滞有短暂效果，可行相应的骶神经无水酒精注射或相应的骶神经根切断术；⑤剧烈的尿频尿急症状(急迫性排尿综合征)，无残余尿或残余尿量很少，经药物治疗、封闭疗法、膀胱训练和扩张均无效果者，可考虑行膀胱神经剥脱术，或经膀胱镜用无水酒精或6%石炭酸注射膀胱底部两旁的盆神经；⑥逼尿肌反射亢进患者，如各种非手术治疗均无效果，作膀胱颈部切开术。 1) 经尿道膀胱颈切开术：首选是无反射膀胱，膀胱颈开放不全而无外括约肌功能异常的患者。 2) 外括约肌切开术：此术式适用于膀胱收缩时有外括约肌过度活动协同失调者。手术前可先行阴部神经阻滞试验，以了解外括约肌切开术后的效果。常用术式为经尿道外括约肌切开或部分切除术。 3) 膀胱自体扩大术：适用于膀胱安全容量过小，逼尿肌反射亢进，经保守治疗无效者。 4) 肠浆肌层膀胱扩大术：适应证同膀胱自体扩大术，此术式因膀胱扩大部分可再生形成新的移行上皮层，与传统的消化道为材料的扩大术相比，较少导致代谢紊乱、电解质失衡、泌尿系结石、感染、黏液尿及胃肠黏膜恶变等并发症，更符合生理要求。 5) 尿道括约肌成形术：针对无阻力性尿失禁(无残余尿的严重尿失禁)的处理，考虑作尿流改道手术，有条件者可考虑行人工尿道括约肌装置、尿道中段悬吊或自体移植物尿道括约肌成形术(图1)。 图1：带蒂腹直肌瓣尿道括约肌成形术          对于膀胱尿道功能障碍患者，在治疗原发疾病同时，应从心理、生理、病理的角度，制订综合治疗方案，依据膀胱括约肌功能障碍类型，以中西医结合治疗为原则，降低储尿期和排尿期膀胱内压力、防治上尿路损害为目标，提高患者生活质量与生存质量，降低患病死亡率。