柏宏伟 |泌尿系结核个体化治疗和重建策略

1.输尿管软镜术前是否需提前留置双J管1-2周        目前对输尿管软镜激光碎石术术前是否需留置双J管并没有明确的统一意见，但根据我有限的经验发现，术前1-2周在局麻下留置DJ管，可以被动扩张输尿管，并可以显著提高输尿管软镜鞘的放置成功率，一般来说，术前未留置DJ管，镜鞘放置成功率为85-90%左右，术前1-2周留置DJ管，成功率接近100%。并减少因放置软镜鞘而引起的输尿管穿孔，撕裂，粘膜撕脱等一系列并发症。而术前是否放置DJ管，并不影响术后结石清除率。但术前留置DJ管则需多做一次局麻手术，无疑增加了一定的工作量和患者负担。其次，放置DJ管后，多数患者会产生下尿路刺激症，且随时间推移而加重。在一定程度上影响了患者的生活质量，因此，是否术前留置DJ管，需根据患者意愿，术前患者自身条件，甚至医疗条件等多因素综合考虑。2.PCNL中应用C臂机定位穿刺与超声定位的比较        PCNL最关键的操作步骤是肾通道的建立，有C臂定位和超声定位等2种主要方式。在国外，C臂机应用广泛，因为C臂机的图像清晰，图像显示肾脏与真实肾脏形态一致，可清晰的观察肾各部位(肾盏，肾穹隆部，肾盏漏斗部，肾柱等)，可精准穿刺，确保穿刺通道同轴扩张，PCNL中最佳穿刺位置是目标肾盏中央(肾盏穹隆部)，肾盏漏斗部穿刺非常危险。而超声无法做到，且超声定下肾穹隆常显示不清，一般位于肾盏中央或肾皮质距离最近的肾盏处。而在国内，超声定位具有无辐射，操作方便快捷等优点，深受国内同道喜爱，但超声定位不如C臂精确，常常造成肾出血或是包膜下血肿。但是，有诸多报道显示应用C臂机定位穿刺的并发症高于超声定位，诸如气胸，肠瘘等，因为x线无法辨别气体。而由于C臂机的价格昂贵，占地面积大，操作费时费力，有辐射等缺点，在国内应用并不广泛。因此，超声定位和C臂定位各有优缺点，还需根据各种因素综合考虑。来源：泌尿外科作者：邵轶群、达骏