1. 术前准备
1. 术前常规检查排除手术禁忌，例如心脑血管疾病、肺部疾病、肝肾功能不全等。
2. 术前尿常规、尿细菌培养检查排除尿路感染，凝血功能、电解质等检测，术前纠正凝血障碍和电解质紊乱。
3. 了解肿瘤有无远处转移，同时排除合并肾盂肿瘤、输尿管肿瘤。行B超、CT或IVU检查明确是否合并肾积水。
4. CT或者MIRI有利于了解肿瘤大小、浸润深度、是否有盆腔淋巴结转移和是否侵及邻近组织和器官。
5. 术前应该静脉使用预防性抗菌药物。
2. 手术步骤
1. 患者取截石位，全身麻醉是首选的方法，有利于肌松，减少闭孔反射。外阴部使用0.5%的聚维酮碘(碘伏)消毒，铺巾。
2. 根据使用的电切设备选择相应冲洗液，例如甘露醇溶液或生理盐水等。
3. 电切镜外鞘及闭孔器涂抹润滑油插入尿道，拔出闭孔器，电切镜进入外鞘，直视下进入膀胱，注意观察尿道有无病变，同时注意避免损伤尿道。
4. 常规检查膀胱：先检查三角区和输尿管间嵴，找到输尿管开口，观察喷尿情况；然后整体检查膀胱：按照右侧壁、前壁、顶部(气泡)、左侧壁、后壁的顺序进行；观察肿瘤位置(图1A)、大小(图1B)、数目、是否有蒂、周围是否有卫星灶(图1C)，表面是否坏死(图1D)，钙化(图1E)；输尿管附近的肿瘤要注意肿瘤与输尿管开口的关系(图1F)。
图1：观察肿瘤的大小、位置、数目、肿瘤坏死、钙化、与输尿管开口的关系
5. 依据膀胱肿瘤的部位、大小、基底情况、与输尿管开口的关系等特点，制定切除策略，原则是切除肿瘤及其基底，范围达肿瘤周边1~2cm正常黏膜深度达到肌层(图1)，电切完毕可以清楚看见逼尿肌纤维。不同肿瘤特征，切除技巧有所不同。
A. 肿瘤较小、带蒂、基底显示清楚者：电切环伸至蒂的下方，直接从基底部切除肿瘤，将肿瘤及其深部肌肉一起切除。如果肿瘤非常小，可以先进行肿瘤活检病理检查，然后再电切，可以避免电切标本被烧灼而影响病理判断。
B. 肿瘤体积大、带蒂、基底显露困难者：先从瘤体顶部依次切除肿瘤，然后再切除基底直至肌层。
C. 肿瘤基底宽广者：先切除肿瘤，然后从肿瘤基底一侧开始，由远及近切除基底直至肌层(图2)。
图2：深达肌层
6. 肿瘤切除后，先将切除的肿瘤标本收集送病理，再在肿瘤基底部切取一层标本单独送病理(图3)，以便于判断肿瘤浸润深度，进一步还应切除肿瘤基底部周围1~2cm正常黏膜，切除黏膜应再次送病理。另外，建议在正常黏膜及前列腺部尿道取活检(图4)。
图3：膀胱肿瘤切除深度及范围
图4：肿瘤切除后正常黏膜进行活检的部位示意图
7. 切除肿瘤及其周围黏膜后，创面需要仔细止血，关闭进出水，轻度充盈膀胱，观察创面是否出血。最后，使用冲洗或者钳夹的方法冲出肿瘤组织。术后常规保留导尿，有利于监测患者尿液颜色，评估术后出血情况，同时也有利于避免膀胱过度扩张，减少术后出血风险。术后出血风险较大的患者，需要留置三腔导尿管，以便膀胱冲洗。创面小，止血满意者可以不用膀胱持续冲洗。创面较大，或者有出血者需要膀胱持续冲洗。
8. 肿瘤切除术后应立即或早期进行膀胱灌注化疗，可以明显降低肿瘤复发率，例如使用丝裂霉素膀胱灌注。
3. 手术要点
1. 必要时直视下进镜，同时检查尿道有无病变，尽量避免尿道损伤。
2. 手术切除过程中出血不多，不影响手术操作时，可以不急于止血，灵活控制冲洗速度，保证视野清楚。切除到肿瘤基底部时，容易遇到动脉性出血，需要立刻止血。
3. 切除肿瘤基底部时，避免膀胱过度充盈，保持膀胱黏膜皱襞刚刚消失即可，切除深度一般为半个电切环厚度，避免膀胱穿孔，切除的基底部及肌层标本需要单独送病理，以便准确判断肿瘤分期。
4. 对于膀胱内多发肿瘤，先切除肿瘤较小者，再切除较大肿瘤，防止视野不清，遗漏肿瘤。
5. 位于顶部的肿瘤，可以让助手轻压下腹部，膀胱内陷后，容易切除肿瘤。
6. 膀胱过度充盈导致膀胱壁薄，容易导致膀胱穿孔，因此需要适时控制进出冲洗液速度，避免膀胱过度充盈。电切膀胱侧壁肿瘤，闭孔反射也容易导致膀胱穿孔，必要时先行闭孔神经封闭，或者麻醉做好肌松，防止闭孔反射所致膀胱穿孔。
4. 并发症处理
1. 术中出血：浅表单发肿瘤，血液供应不丰富，出血轻微，不影响手术操作时，可以继续切除肿瘤，切除至基底部，更容易显露出血点，更易止血。肿瘤较大且蒂宽，出血严重，视野不清。可以加快冲洗速度，发现出血点及时电凝止血，视野清楚后再继续切除肿瘤。闭孔神经反射导致切除过深，或者膀胱穿孔，损伤盆腔血管引起大出血，应立即改为开放手术止血。
2. 膀胱穿孔：闭孔神经反射、电切太深和膀胱过度充盈是穿孔的主要原因，一旦看到膀胱外脂肪组织，表明已经出现膀胱穿孔。切除膀胱顶部肿瘤时，容易发生腹膜内膀胱穿孔。如果发生腹膜内膀胱穿孔，应当中转开放手术，行膀胱修补。闭孔神经反射是腹膜外穿孔的主要原因。如果为腹膜外膀胱较小穿孔，且肿瘤已经切除完毕，可以留置三腔导尿管，术后不进行膀胱持续冲洗；若腹膜外膀胱穿孔较大，液体外渗出较多，肿瘤尚未完整切除，则应该开放手术切除肿瘤，修补膀胱穿孔。
3. 术后出血：术后出血是膀胱肿瘤电切术后最为常见的并发症，彻底切除肿瘤和仔细止血是避免术后出血的关键。出血量小，非动脉性出血，可以加快膀胱冲洗，防止形成血块，使用止血药物，一般都可以控制。如果出血量大，动脉血出血，形成大量血块，堵塞尿管、膀胱填塞，则需要二次手术止血。
4. 膀胱痉挛：术后可以口服止痛药和解痉药物，缓解疼痛，减少膀胱痉挛。
