(一)概述
世界第一例腹腔镜输尿管切开取石术由Raboy于1992年完成。由于目前绝大多数输尿管结石可以通过输尿管镜碎石术(URS)、输尿管软镜碎石术(FURS)、经皮肾镜碎石术(PNL)等腔内镜方式取得满意的疗效，腹腔镜输尿管切开取石术(LU)并不是首选，而是作为上述治疗失败后的替代方案。但对于输尿管结石合并先天解剖异常，需进行矫形的患者，如肾盂输尿管交界处狭窄、腔静脉后输尿管等病例可以首选LU。另外，LU对直径大于1.5cm的输尿管上段结石有较高的结石清除率，并发症并不明显增加，也可以作为此类结石的可选择治疗方案，LU还能有效防止尿源性脓毒血症的发生。LU有经腹腔和经后腹腔两种不同的手术途径，其手术成功率和并发症发生率均较为接近。国内目前以经后腹腔途径为主，手术路径的选择需结合是否有腹腔或后腹腔手术史、结石情况、术者对解剖入路的熟悉程度等因素综合考虑。
(二)术前准备
术前常规检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、心电图、胸片、泌尿系彩超、胸片、KUB、KUB+IVU、全泌尿系CT平扫+三维重建等。合并泌尿系感染者，术前行尿液的细菌培养和药敏试验，使用针对性抗生素控制感染。对于高龄基础疾病复杂的患者必要时行心肺功能测定等进一步检查，评估手术风险。患者于术前晚普通灌肠一次，术晨行泌尿系平片检查，再次明确结石位置，了解输尿管结石是否出现移位。术前预防性使用抗生素。
(三)手术方法
1.经后腹腔途径输尿管切开取石术
(1)采用气管插管全身静脉复合麻醉。麻醉成功后留置气囊导尿管并完全夹闭，取健侧卧位，腰部垫枕，升高腰桥，充分延伸肋弓与髂嵴之间的距离。头部和健侧肩下腋窝区垫气垫，防止臂丛神经受压；健侧下肢屈曲90°，患侧下肢伸直，腿间垫以软枕；肘、踝关节部位垫软枕；约束带在骨盆和膝关节处固定体位。
(2)腹膜后腔是位于腹膜后的一个潜在腔隙，需要通过人工制备的方式建立。于腋中线髂嵴上两横指处横行切开皮肤约2cm，以能伸入术者的示指为宜。长弯血管钳逐层钝性分离各肌层后用皮肤拉钩拉开进入后腹腔，伸入手指自背侧向腹侧推开腹膜。将自制扩张球囊(8#乳胶手套的掌部套在18#红色导尿管上，用7#丝线扎紧，需注意松紧度适宜，过紧会阻碍充气，过松会导致漏气)或商用扩张球囊置入后腹腔，充气约600~800ml，维持扩张状态约3分钟左右后排气拔除。将示指伸入切口，探查扩张后的间隙，在示指的引导下放置穿刺套管，指尖感受套管尖部时，移开手指，旋转用力后刺入套管。在腋后线第十二肋缘下放置第1个套管(左侧卧位时为5mm，右侧卧位时为12mm)，在腋前线肋缘下放置第2个套管(左侧卧位时为12mm，右侧卧位时为5mm)。最后在腋中线髂嵴上切口放置10mm套管(放置腹腔镜镜头用)，缝线缝合皮肤，防止漏气，同时固定套管。
(3)进入后腹腔之后，可以见到附着于肾周筋膜上的腹膜外脂肪，一般从上至下整块剥离，放置于骼窝处，暴露肾周筋膜，腹膜外脂肪的滋养血管可用超声刀凝断。超声刀靠近背侧纵行切开肾周筋膜(图1A)，在肾后筋膜和腰肌筋膜之间钝性分离，沿腰大肌表面寻找输尿管(图1B)，打开腰大肌表面的肾周脂肪暴露输尿管。顺输尿管走行找到结石，一般结石所在处的输尿管会出现膨大(图1C)。钳夹时质地较硬，结石近端输尿管会出现扩张。用腔内切开刀从结石上方扩张的输尿管纵行切开输尿管管壁全层至结石中部位置，游离并取出结石(图1D)，取石过程中注意防止结石上移至肾盂内。检查结石所在输尿管段有无息肉组织，必要时从根部剪除。放置双J导管时，将导丝顺次插入椎管和双J导管，血管钳固定椎管尾端，使双J导管绷直。将双J导管自12mm套管置入术野，分离钳将双J导管盲端置入切口并固定方向(图1E)，体外用手继续推送双J导管，直至双J导管完全进入套管，然后再用椎管将双J导管继续向下推送，直至盲端进入膀胱。当双J导管末端剩余约3cm时，固定双J导管，拔除导丝，退出椎管，在两把分离钳配合下将双J导管置入肾盂内并调整好位置。用4-0可吸收线全层间断缝合输尿管切口，注意避免缝到双J导管(图1F)。较大的完整结石可以直接钳夹取出，散碎结石用标本袋装好后取出。降低气腹压力，检查手术野有无活动性出血，于输尿管切开处的下方留置引流管一根，缝合皮肤穿刺切口。
图1：后腹腔镜输尿管切开取石术
2.经腹腔途径输尿管切开取石术
(1)患者取60°侧卧位，在脐水平腹直肌外缘切开皮肤，长约2cm，钝性分离进入腹腔，插入10mm穿刺套管。注入二氧化碳建立气腹，压力为12mmHg。在监视下分别于锁骨中线骼前上棘水平，锁骨中线肋弓缘下插入5mm、10mm穿刺套管。
(2)沿Toldt线切开侧腹膜，将结肠翻向内侧。切开肾周筋膜，在腰大肌前方找到输尿管和结石后，按上述手术关键步骤进行操作。
