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精索静脉曲张手术方式及手术入路选择
精索静脉曲张在男性不育中的意义、外科干预的价值、各种干预方式的优劣尚存争议，但精索静脉修复技术仍是目前最常见的男性不育外科治疗手段之一。精索静脉曲张修复的干预方法包括手术治疗和介入技术（顺行或逆行）。手术干预包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途径、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。有资料认为，显微技术精索静脉结扎术是最为理想的治疗方式，但是显微手术需要特殊的手术器械、医生需特殊培训，手术费用高，手术时间长，不适合在基层医院大规模推广。
安全而有效的精索静脉曲张修复手术要符合以下几点：①保持输精管及其脉管系统的完整性。②游离并结扎所有的精索内静脉。③保持淋巴管和动脉的完整性。
不同手术方式的比较
(1)显微技术：显微技术精索静结扎术在术后并发症发生率、精液参数改善、受孕率等方面优于其他方法，可能原因为显微镜下可以辨认睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉。
(2)腹腔镜精索静脉结扎术：具有可以同时处理双侧病变等优势，但侵袭性偏大、费用高。腹腔铺精索静脉结扎术的复发率为2%~11%、术后水肿发生率为5%~8%。
(3)介入技术：包括顺行和逆行技术，该方法更多被介入科医生采用。栓塞可以通过明胶海绵、弹簧圈及硬化疗法达到。具有复发率较低而且没有术后水肿发生的优点，但操作复杂、费用高，仅在处理复发性精索静脉曲张、需要通过造影明确解剖时考虑。
手术入路的比较
(1)经腹股沟途径和腹股沟下途径：包括传统的开放术式和显微技术。这两种途径目前主要用于显微技术。经腹股沟下切口精索静脉结扎术因不需切开腹外斜肌腱膜、术后疼痛轻微、恢复快而被认为优于经腹股沟途径。在肥胖、曾经接受腹股沟途径手术和外环位置较高的患者中后者的优势尤为显著。经腹股沟途径就解剖特点而言操作相对简单、耗时短、保护睾丸动脉的难度更小。儿童和少年患者睾丸动脉管径较小难以辨认，宜采用经腹股沟途径，此外，单睾症患者睾丸动脉的保护尤为重要，故也较宜采用经腹股沟途径。
(2)经腹膜后途经：Palomo术，包括保留睾丸动脉和不保留动脉的集束结扎方式。该术式操作较为便捷，但复发率可达10%~15%。综上所述，治疗方式的选择要充分考虑医院的条件、术者的擅长和经验，患者的意愿等因素。
2022-11-04
