中国医促会泌尿健康促进分会年会、华夏泌尿健康医学、西安国际泌尿外科论坛即将召开

目前非手术治疗PD主要是基于临床治疗经验，缺乏充分的循证医学证据。治疗目的是改善阴茎畸形和消除疼痛，同时尽可能地软化和缩小硬结。推荐级别见下表。   1、口服药物治疗   治疗PD的口服药物多种多样，但目前尚无统一的国际标准，对于活动期PD的效果优于稳定期，而且具有良好的安全性及耐受性，因而可选择使用。口服药物治疗适用于新发PD、勃起时疼痛、不稳定硬结及有手术禁忌证的患者。   1.1、非甾体类抗炎药物（NSAID） 对于PD伴有疼痛的患者，可使用NSAID，主要包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等。NSAID的药理作用主要是通过抑制环氧化酶，减少炎性介质前列腺素的生成，产生抗炎、镇痛的效果，对于勃起弯曲无明显改善，其不良反应主要表现为胃肠道症状。   1.2、他莫昔芬   他莫昔芬是一种合成的雌激素拮抗药物，可通过调节TGF-β1起到缓解纤维化的作用。口服他莫昔芬治疗PD最初开始于1992年，Ralph等对36例PD患者使用他莫昔芬3个月后，发现29例患者疼痛减轻，13例患者弯曲度改善，12例患者斑块缩小。   1.3、左卡尼汀   左卡尼汀及其酰基化物可通过减少氧自由基和降低细胞内钙离子浓度，抑制纤维母细胞增殖和胶原合成，2001年开始用于PD的治疗，对于阴茎轻度弯曲的急性期患者，可缩小硬结，改善阴茎弯曲及缓解阴茎疼痛。   1.4、维生素E  维生素E具有清除ROS、抑制纤维化的作用，是目前治疗PD较为常用的药物，但其疗效存有较大争议。有观点认为，低剂量维生素E没有明显治疗效果，需每日剂量达到800~1000mg，但因大剂量应用可能诱发华法林效应及影响心脏功能，疗程不宜超过3~6个月。美国泌尿外科协会（AUA）认为该药物的疗效尚不明确。   1.5、秋水仙碱   秋水仙碱可与微管蛋白结合并导致其解聚，阻止炎性细胞及成纤维细胞增殖，减少胶原蛋白合成。约95%的活动期PD患者口服秋水仙碱后阴茎疼痛可缓解，约30%患者阴茎弯曲减轻。主要用于急性期、血管危险因素少、不伴随ED及阴茎弯曲小于30°的PD患者。不良反应包括胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾损害、外周神经炎等，长期应用需注意监测。   1.6、己酮可可减（PTX）  PTX 是一种人工合成的黄嘌呤衍生物，非特异性磷酸二酯酶抑制剂，体外模型中可刺激成纤维细胞凋亡，具有抗纤维化作用。PTX能缩小PD硬结的钙化病灶，改善PD患者的主观症状，但治疗PD的机制尚不清楚，可能与增加NO水平、改善微循环及其溶纤维蛋白活性等有关。PTX 治疗的患者还可有性功能的显著改善。   1.7、对氨基苯甲酸钾（PABA）  PABA可增加组织氧利用率，增强单胺氧化酶活性而降低5-羟色胺浓度，进而抑制纤维化，减少瘢痕组织形成。其在PD治疗中的作用目前存有争议。   1.8、 5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i） PDE5i通过抑制cGMP和cAMP降解，下调TGF-β的表达，进而抑制胶原合成，使成纤维细胞或肌纤维母细胞凋亡，在抗纤维化中起到重要作用，从而减轻勃起时的疼痛，缩小硬结并改善阴茎弯曲。小样本的研究表明PDE5i可抑制前列腺根治性切除术后患者的阴茎海绵体纤维变性及硬结形成。   2、硬结区域注射治疗   是一种可选择的非手术疗法，可使病变局部达到更高的药物浓度，减少全身用药的不良反应。   2.1、溶组织梭状芽孢杆菌胶原蛋白酶（CCH） 胶原蛋白酶是一种天然的蛋白酶，可特异性水解天然胶原蛋白的三维螺旋结构，而不损伤其它蛋白质和组织，从而减少阴茎硬结的胶原蛋白含量，在损伤内部起到“化学切开”的作用，直接介导瘢痕重塑。Gelbard 等于1982年首次证明CCH在降解阴茎斑块方面的有效性。2013年，CCH治疗PD的安全性和有效性通过两项大型、前瞻性、多机构、双盲、随机、安慰剂对照研究得到证实。患者耐受性较好，无明显局部及全身不良反应，主要不良反应包括水肿、阴茎疼痛、皮下血肿等，严重并发症如心脏异常、阴茎断裂等，较为罕见，病变内高度钙化是其相对禁忌证。   2.2、干扰素（IFN） IFN（特别是IFN-α-2b）可以抑制成纤维细胞代谢活性，减少胶原蛋白产生，并可增加胶原酶生成，硬结区域注射后可显著缩小硬结、改善阴茎弯曲、缓解阴茎疼痛而不影响阴茎血流参数。   2.3、维拉帕米  维拉帕米能增加细胞外基质中胶原酶活性，影响炎症早期和创伤愈合过程中细胞因子表达，减少胶原蛋白及纤连蛋白合成和分泌。可显著改善PD患者的主观症状、阴茎畸形、硬结大小及性功能，无明显不良反应。   2.4、甾体类药物   甾体类药物具有抗炎症反应及减少胶原蛋白合成的作用。氟羟氢化泼尼松对慢性阴茎痛的PD患者可有效改善阴茎疼痛，但长期应用会产生诸多不良反应，如局部组织萎缩、皮肤菲薄、使局部粘连，导致手术复杂化等，并且对改善阴茎弯曲的远期效果不佳，因此应谨慎使用。除上述途径外，也有文献报道经皮肤途径给药，主要药物包括β-氨基丙腈、氢化可的松、维拉帕米乳霜等，但其疗效仍有争议。   3、外部能量治疗   3.1、低能量体外冲击波治疗（LI-ESWT)  LI-ESWT 可直接破坏、松解硬结，并激活巨噬细胞移除硬结，还可改善局部血液供应。研究表明，LI-ESWT对缓解阴茎疼痛有一定效果，可改善勃起功能和生活质量，同时延缓PD的进展，但对斑块大小和曲率的改善报道不一，然而年龄和阴茎弯曲程度可能对LI-ESWT治疗效果影响较大。也有报道治疗效果并不明显。   3.2、离子电渗疗法   又称电势药物治疗。研究显示离子电渗疗法治疗后，斑块的碱性成纤维细胞生长因子的mRNA和蛋白表达下调，TGF-β蛋白和受体表达增加。常用药物有甾体类药物、维拉帕米乳霜、β-氨基丙腈等，可单独或联合使用，可以增加药物的渗透力。   3.3、机械牵引   机械牵引是通过细胞内骨架和细胞外基质的动力传导激活多种信号传导通路来调节细胞功能的。例如周期蛋白D1参与的细胞周期的增殖，通过FGF和血小板来源的生长因子激活的旁分泌途径，激活钙通道和三磷酸肌醇/二酰甘油（IP3/DAG）通路。牵引疗法最初被用来治疗小阴茎畸形，目的是使阴茎变长。2001年Scroppo等报道了8例PD患者（不合并ED）在接受了牵引疗法后，尽管患者阴茎长度增加不显著，但是患者阴茎勃起后的弯曲度平均减少了14°。随后几项研究结果也显示，机械牵引治疗后，阴茎弯曲度的总体降低范围为4°~31.2°，阴茎拉伸长度有所增加。目前，初步证实牵引疗法可能是PD的一个潜在治疗方案。   3.4、放射治疗   有专家认为放射治疗只应在患者阴茎疼痛时使用。Mulhall等研究结果显示，在PD早期低剂量放疗对缓解患者的疼痛有效，但勃起功能不会随着时间的推移而改善。   4、联合治疗  PD联合治疗方案多种多样，主要包括多种口服药联合应用、区域注射＋口服药物、外部能量＋口服药物和/或区域注射等。维拉帕米硬结区域注射+左卡尼汀口服、维生素E或维拉帕米+血管活性药物前列地尔硬结区域注射效果较好，能显著改善阴茎弯曲、缩小硬结、降低需要手术治疗的患者比例，并能显著增加IIEF评分。   来源：中国医学会男科学分会，阴茎硬结症诊断与治疗指南编写组.阴茎硬结症诊断与治疗指南[J].中华男科学杂志, 2022,28(3):262-272.