1.麻醉选择 连续硬膜外麻醉,或蛛网膜下腔麻醉联合连续硬膜外麻醉,或全麻。
2.体位 多采用俯卧位,但俯卧位不便于施行全麻。也可采用侧卧位、斜仰卧位。
3.手术步骤
(1)留置输尿管导管:逆行插入F5~F7输尿管导管至结石处,可向肾盂内注水造成人工“肾积水”,利于经皮肾穿刺;注入造影剂使肾盂肾盏显影,指导 X线引导穿刺针;防止碎石过程中结石碎块下移;碎石过程中,通过输尿管导管加压注水,利于碎石排出。
(2)定位:建立经皮肾通道需要B超或X线定位。X线的优点是直观;缺点是有放射性,而且不能观察穿刺是否损伤周围脏器。B超的优点是无辐射,可以实时监测穿刺避免周围脏器损伤,熟练掌握后穿刺成功快;术中还能明确残余结石位置,指导寻找结石,提高结石取净机会;缺点是不够直观,需要经过特殊培训才能掌握。
(3)穿刺:穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛下角线之间的区域(如下图),穿刺一般选择中上肾盏的后组盏穿刺,方向指向肾盂。输尿管上段结石首选经肾后组中盏入路,通常选择11肋间腋后线和肩胛下线之间的区域做穿刺点。穿刺上组肾盏时,须注意可能会发生胸膜的损伤。
穿刺点的选择
(4)扩张:肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、Amplatz扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张。穿中目标肾盏后,引入导丝,用扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张器进入的方向要与穿刺针进入的方向一致。扩张器进入的深度不能超过穿刺针进入的深度。否则,进入过深容易造成肾盂壁的损伤,或穿透对侧肾盂壁造成出血,而且无法用肾造瘘管压迫止血。具体使用哪种扩张器以及扩张通道的大小,必须根据医师的经验以及当时具备的器械条件和治疗费用等情况来决定。
(5)腔内碎石与取石:放入内镜寻找到肾盂输尿管连接部,将操作鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位,使用碎石器击碎、取出结石后，留置双J导管以及肾造瘘管引流。留置肾造瘘管可以压迫穿刺通道、引流肾集合系统、减少术后出血和尿外渗,不会增加患者疼痛的程度和延长住院的时间。
由于输尿管上段结石体积一般较小(多小于2~3cm),因此,输尿管上段结石经皮肾镜治疗多选择微通道PNL。输尿管上段结石引起上尿路梗阻,输尿管上段以及集合系统扩张积水,有利于经皮肾穿刺,治疗的成功率明显高于SWL和URS。
