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中国老年保健协会泌尿外科与男科学分会第二届学术年会手术展示（云端）成功举办

2024年11月15日恰逢青岛大学附属医院126周年院庆，我院泌尿外科承办的中国老年保健协会泌尿外科与男科学分会第二届学术年会暨青岛国际微创泌尿外科会议暨青岛市老年医学学会泌尿外科分会年会暨青岛市泌尿肿瘤专科年会成功举办，为医院献礼。此次大会为展示泌尿外科医师的手术风采，特举办手术展示会场。此次手术展示分为线上和线下两种模式举行。来自郑大一附院的张雪培教授，北医三院的张洪宪教授，河南大学第一附属医院的徐国良教授，齐鲁医院的李岩教授以及滨医附院烟台院区的王英磊教授在现场展示了高超的手术技艺，我院泌尿外科王科教授团队为参会专家展示了腹膜外途径腹腔镜下膀胱全切手术，来自全国各地的泌尿外科多名专家现场观摩，当日共展示4台腹腔镜全膀胱，其中2例原位膀胱，3例腹膜外途径、1例经腹腔途径（肾移植术后7 年原位膀胱手术），2台前列腺根治，3台后腹腔镜肾部分，6 台前列腺手术（蓝激光、铥激光各3例）。同时线上接收到来自全国各地的50多名泌尿外科专家发来的手术视频，经过层层筛选，共挑选了40余部代表我国当代泌尿外科医生最精湛的手术视频发布在大家泌尿网上供医学同仁观摩学习（http://www.cug.top）。

来自：青岛大学附属医院

2024-11-21
泌尿肿瘤专家谈【九】 | 肾肿瘤精准分类最新研究进展

人工智能（AI）作为一种新兴的辅助技术被探索用于临床诊疗，尤其在提高组织病理学分类的准确性方面至关重要。因此使用AI对肾细胞癌（RCC）等肿瘤进行分类颇具前景。然而，目前尚缺乏针对RCC亚型设计的AI模型，为此布朗大学的程亮（医学博士，理学硕士）教授团队联合多个学科完成了一项针对RCC的AI模型设计，并将研究成果《Artificial intelligence-based multi-class histopathologic classification of kidney neoplasms》于2023年发表在《Journal of Pathology Informatics》期刊。该研究利用252张全玻片图像（WSI）（包括56张透明细胞RCC、81张乳头状RCC、51张嫌色细胞RCC、39张透明细胞乳头状RCC和6张肾母细胞瘤图像）创建了一个计算模型。该AI图像分类器的开发使用了298,071个图像块（每个350×350像素）。该计算模型表现优异，为AI模型的临床转化提供了可能性，需使用多机构多中心的大型数据集和前瞻性研究进行进一步验证该AI模型。一、研究背景肾细胞癌是常见恶性肿瘤之一，诊断通常基于症状、影像检查及组织病理学。组织病理学为金标准，能区分肾细胞癌亚型及良性肾肿瘤，对预后和治疗至关重要。然而，病理学家稀缺及免疫组织化学等辅助研究有限是一大挑战。数字病理学和基于人工智能的图像分析技术，特别是卷积神经网络，为自动化图像分类提供了可能性。本研究旨在创建能区分多种肾细胞癌亚型和良性肾肿瘤的计算AI模型，并评估其在全玻片图像验证数据集上的性能。二、全玻图像分类本研究总共使用了252张全玻片图像（WSI）来创建基于AI的图像分类器（197张WSI）和全玻片图像级别的肿瘤分类数据集（55张WSI）。三、创建AI图像分类器 AI图像分类器通过Google AutoML API创建，使用298,071个非重叠的图像块进行开发，这些图像块被详细分类并随机划分为训练集（75%）、测试集（5%）和验证集（20%）。图像分类器经过1小时训练后，在基于区域下部分精确率曲线（AuPRC）的平均精确度上达到了76%（图1），经过8小时训练后，该指标提升至93%。在50%的阈值下，图像分类器的精确度为88%，召回率为86%（图1）。在分类任务中，该模型对嗜酸细胞瘤的分类表现最佳（94%），而对嫌色性肾细胞癌（ccpRCC）的分类表现最差（47%）。此外，文中还提到了1小时和8小时训练模型的混淆矩阵。三、全玻片图像性能为了评估图像块分类器的性能，采用了独立的全玻片图像（WSI）验证数据集。该分类器的任务是识别全玻片图像中的肿瘤图像块。每张全玻片图像包含的肿瘤图像块数量不等，平均985个，范围在35至2,508个之间。多数全玻片图像中，最常见诊断的图像块占比很高，超过67%的病例中，最常见诊断的图像块占比超过90%。基于多数投票的肿瘤分类方法表现良好，在85%的病例（47/55）中正确分类了肿瘤，包括肾细胞癌和嗜酸细胞瘤等多种类型。所有占比高于0.77的肿瘤均被正确分类。综上所述，图像块分类器在全玻片图像验证数据集上表现出色，具有较高的准确性和可靠性。四、验证模型预测的准确性病理学家随机检查了全玻片图像数据集中高置信度预测的肿瘤图像块，发现它们具有典型的组织病理学特征（图3）。具体而言： ccRCC（嫌色性肾细胞癌）图像块显示透明细胞小巢和肺泡结构（图3a)。 pRCC（乳头状肾细胞癌）图像块有乳头状突起，分为1型（嗜两性细胞质）和2型（嗜酸性细胞质）（图3b）。 chRCC（透明细胞肾细胞癌）图像块展现植物状细胞边界、核周晕及混合细胞（图3c）。 ccpRCC（集合管癌）图像块有透明细胞短乳头状突起和管囊状结构（图3d）。嗜酸细胞瘤图像块含嗜酸性细胞巢及小囊肿（图3e）。肾母细胞瘤图像块显示高核质比细胞的紧密管状结构（图3f）。（图片在网站上观看会导致画面变形，请于大家泌尿公众号上阅读全文。）该模型能准确区分嫌色性肾细胞癌（ccRCC）与集合管癌（ccpRCC），以及乳头状肾细胞癌（pRCC）的乳头状突起与集合管癌。模型未将ccpRCC误判为ccRCC。同时，模型在区分嗜酸细胞瘤与透明细胞肾细胞癌（chRCC）方面表现优异，无显著重叠。特例分析显示，模型在全玻片中将透明细胞肾细胞癌的嗜酸性变异型准确归类，但在分析部分图像块时因嗜酸性细胞巢结构干扰，误判为嗜酸细胞瘤，提示需持续优化算法。五、结论本研究开创性地将人工智能（AI）模型应用于肾细胞肿瘤（RCC）亚型的精细分类中，成功区分了六种关键的RCC亚型，包括嫌色性肾细胞癌（ccRCC）、乳头状肾细胞癌（pRCC）等，甚至在肾母细胞瘤这一难以分类的肿瘤上也取得了成效。相较于过去主要局限于2-3种RCC亚型分类的研究，本研究显著拓宽了研究的广度，覆盖了四种最常见的RCC亚型（合计占RCC总病例的95%），并纳入了嗜酸细胞瘤和肾母细胞腺瘤。鉴于罕见肿瘤亚型病例数据的稀缺性，本研究正积极推动多机构合作，以加速病理学领域AI研究的进展。通过全切片图像（WSI）验证数据集，本研究深入评估了AI模型在肾切除术标本上精准区分六种RCC亚型的能力。然而，数据集未涵盖活检标本，且pRCC病例的增加可能带来选择偏倚。同时，虽然ccRCC病例多为2级和3级，但本研究未进行等级亚组性能分析。尽管在创建诊断标签时采用了相对朴素的多数投票技术，但该AI模型在全自动诊断WSI方面已初步展现出潜在的准确性。为确保其可重复性，仍需进行大规模、多机构参与的验证研究。参考文献：Gondim,D D.,AlObaidy, K l., ldrees, M.T, Eble, J N.,& Cheng, L.(2023). Artificialintelligence-based multi-class histopathologic classification of kidney neoplasms. Jouma/ ofPathologyInformatics,14.100299

来自：大家泌尿

2024-11-20
泌尿肿瘤专家谈八：前列腺癌进展和治疗耐药性的重要介导因素

前列腺癌具有高度异质性，这对精准治疗和药物开发构成了重大挑战。本文探讨了非遗传因素对前列腺癌异质性的影响，以及肿瘤异质性与抗癌治疗相关的表型转换，并总结了靶向肿瘤环境的挑战，强调需要深入研究肿瘤异质性，为晚期前列腺癌患者提供个性化治疗。一、克隆异质性前列腺癌是多灶性疾病，各病灶可能具有不同表型（肿瘤间异质性），随着肿瘤体积增大，多个病灶融合会增加肿瘤异质性（肿瘤内异质性）。其起源存在争议，有单克隆起源和多克隆起源两种观点，相关研究从基因和突变等方面提供了支持证据，但具体起源因病例而异，有待进一步研究。二、肿瘤微环境异质性 2.1 肿瘤相关成纤维细胞（CAFs）的异质性 ①起源多样：传统认为CAFs源于基质细胞和癌细胞产生的转化生长因子（TGF-β）或缺氧诱导因子（HIF）-1α通路影响下的驻留成纤维细胞，也可由内皮 - 间充质或上皮 - 间充质转化、基质中的其他成熟细胞转分化以及骨髓间充质干细胞分化而来，癌症干细胞也是其关键起源之一。 ②功能多样：在前列腺癌中，p62、CD90等基质特异性标志物表达与肿瘤进展相关，如CXCL - 13、CD105等标志物与前列腺癌的进展和表型转换有关；单细胞技术发现人前列腺中的CAFs有六个亚群，分泌不同细胞因子，影响肿瘤生长和进展；CAFs的异质性还体现在与上皮细胞的共进化及肿瘤发展不同阶段的关系上，其分泌组在前列腺癌进展中发生变化，空间转录组学揭示了多灶性前列腺癌中CAFs基因表达的梯度变化；此外，CAF丰富的肿瘤环境中，细胞外基质蛋白酶和蛋白酶抑制剂的平衡破坏会导致肿瘤更具侵袭性。 2.2 缺氧驱动的异质性前列腺癌血管形态异常，微血管密度与转移、侵袭性和疾病阶段相关，导致肿瘤缺氧的时空异质性。缺氧影响肿瘤细胞的多种生物学过程，如诱导肿瘤细胞表型变化、促进间充质-上皮转化、神经内分泌转分化、影响肿瘤干细胞特性、导致基因组不稳定等，因此评估肿瘤缺氧状态需考虑时空异质性，可能需要多次活检。 2.3 免疫驱动的异质性免疫系统在前列腺癌中有抗肿瘤和促肿瘤双重作用，免疫细胞在肿瘤微环境中的浸润具有空间异质性，与前列腺癌进展和预后相关。前列腺癌微环境呈免疫抑制状态，肿瘤相关巨噬细胞具有异质性和可塑性，其极化状态影响肿瘤发展。生长分化因子15（GDF-15）在肿瘤微环境中功能复杂，具有肿瘤抑制或促进作用，影响肿瘤细胞和免疫细胞功能。肿瘤缺氧可调节肿瘤相关巨噬细胞表型变化，促进免疫逃逸，如上调免疫检查点蛋白PD-L1表达。前列腺癌免疫环境复杂、动态，受多种因素影响，探索免疫介导的肿瘤异质性有助于开发精准治疗方法。三、治疗诱导的异质性晚期转移性癌症治疗后仍可能复发，肿瘤异质性使癌细胞在治疗中存活并产生耐药性。例如，多倍体巨癌细胞（PGCCs）表型与前列腺癌对多西他赛化疗反应差相关；转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）存在时空异质性，治疗后可发生表型转换，如向神经内分泌癌转变，针对此可采用表观遗传疗法等；PARP抑制剂治疗前列腺癌有效，但会出现耐药性，其机制包括BRCA2回复突变、药物外排转运蛋白基因和多药耐药基因过表达等；免疫疗法如CAR-T细胞治疗前列腺癌效果不佳，因癌细胞抗原表达异质导致免疫逃逸。因此，需要联合靶向治疗敏感和耐药肿瘤细胞以提高疗效。四、靶向基质策略的挑战首先，不同阶段前列腺癌肿瘤基质的复杂性和异质性尚不清楚，目前临床前模型难以准确模拟肿瘤基质成分，需纳入更多系统和开发先进遗传模型。其次，缺乏可靠的靶向肿瘤基质的诊断标志物，肿瘤异质性是其难以确定的原因之一。此外，肿瘤与环境相互作用导致复杂性，治疗过程中需多次活检以预测治疗反应和制定决策。五、结语肿瘤微环境异质性在前列腺癌进展和治疗耐药中起关键作用。深入研究其机制，克服靶向基质策略挑战，有助于开发更有效的个性化治疗方法，改善前列腺癌患者预后。未来研究应聚焦异质性关键机制，推动前列腺癌精准治疗发展。参考文献：Ge, R. , Wang, Z. , & Cheng, L. . Tumor microenvironment heterogeneity an important mediator of prostate cancer progression and therapeutic resistance. npj Precision Oncology.

来自：大家泌尿

2024-11-20
泌尿肿瘤专家谈【七】| 膀胱癌精准治疗：当前挑战及未来方向

本文全面探讨了膀胱癌的精准医疗现状和未来方向，重点关注分子病理学进展和有前景的分子标志物及治疗途径。程亮（Liang Cheng. M.D., M.S.）教授首先介绍了膀胱癌的分类，包括非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC），并强调了肿瘤的分子异质性对个性化医疗策略和生物标志物发展的重要性。接着，文章详细讨论了免疫检查点抑制剂（ICIs）在尿路上皮癌（UC）中的应用及其相关生物标志物的研究进展。此外，文章中还探讨了膀胱癌的基因组学研究进展及其治疗策略，包括ctDNA与体细胞FGFR变异之间的关系，以及其他靶向疗法如nectin-4、trop-2等在膀胱癌中的应用及潜在机制。最后，文章通过元分析识别了临床上可用的免疫组化标志物，并强调了这些标志物在预测化疗反应和患者预后方面的重要性。一、膀胱癌的分子分类和病理特征膀胱癌（Bladder Cancer, BC）是一种具有显著组织病理学和分子异质性的肿瘤。根据分子特征和基因表达模式，膀胱癌可以被分为不同的分子亚型，这些亚型对于个性化医疗、生物标志物开发（如FGFR3抑制剂）和靶向治疗具有重要意义。 1.1 分子亚型：基底样型（Basal-like）：此类肿瘤细胞通常表达较高的PD-L1。分子分类还在不断发展中，研究人员通过综合分析TCGA等数据库中的基因组数据，已经识别出多种不同的分子亚型，如肌层浸润性膀胱癌（MIBC）和非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。 1.2 病理类型膀胱癌的病理类型主要包括尿路上皮癌（Urothelial Carcinoma）、鳞状细胞癌（Squamous Cell Carcinoma）和腺癌（Adenocarcinoma），其中尿路上皮癌是最常见的类型。尿路上皮癌又可以根据分化程度和侵袭性分为不同的亚型，如乳头状尿路上皮癌、低级别和高级别尿路上皮癌。特殊类型的膀胱癌包括小细胞癌、浆细胞样癌和神经内分泌癌等。 1.3 分子病理特征膀胱癌的分子病理特征包括TP53、PIK3CA、FGFR3、KRAS等基因的突变以及HER2、ERBB2等基因的扩增。具体的分子特征可以通过基因测序、免疫组化等技术进行检测，这些分子特征对于预后评估和治疗选择具有重要价值。膀胱癌的分子分类和病理特征的研究仍在不断进展中，新的分子标志物和治疗靶点的发现有望进一步改善膀胱癌的诊断和治疗效果。文章详细介绍了IMvigor210和IMvigor130试验中的关键发现，以及PD-L1的表达与预测作用，分子亚型与免疫治疗结果的异质性，以及基因表达谱分析在预测ICIs疗效中的作用。二、免疫检查点抑制剂在尿路上皮癌中的应用文章详细介绍了IMvigor210和IMvigor130试验中的关键发现，以及PD-L1的表达与预测作用，分子亚型与免疫治疗结果的异质性，以及基因表达谱分析在预测ICIs疗效中的作用。 2.1 PD-1/PD-L1抑制剂的应用文章中提及了多种PD-1/PD-L1抑制剂在尿路上皮癌中的应用，例如pembrolizumab和avelumab。这些药物通过阻断PD-1/PD-L1信号通路，恢复T细胞的抗癌活性。Pembrolizumab在KEYNOTE-052研究中被评估为一线治疗顺铂不耐受的晚期尿路上皮癌患者，结果显示了一定的疗效。Avelumab在JAVELIN Bladder 100研究中被用于维持治疗，针对顺铂不耐受或经治的晚期尿路上皮癌患者，也展示出了有效的治疗效果。 2.2 疗效与生物标志物在文章中提到了PD-L1表达和肿瘤突变负荷（TMB）作为预测免疫检查点抑制剂疗效的潜在生物标志物。高PD-L1表达和高TMB与更好的响应率相关。评估PD-L1表达和TMB水平可以帮助识别可能从免疫检查点抑制剂治疗中受益更多的患者。 2.3 副作用与管理免疫检查点抑制剂的副作用包括免疫相关的不良事件，如皮疹、周围神经病变和高血糖等。这些副作用需要及时管理，以确保治疗的安全性和持续性。 2.4 联合治疗策略文章中还探讨了免疫检查点抑制剂与其他治疗方法（如化疗或靶向治疗）的联合使用。例如，pembrolizumab与化疗联合使用，在一些研究中显示了更高的客观缓解率（ORR）和延长的无进展生存期（PFS）。针对特定的分子亚型，如FGFR2/3突变的尿路上皮癌，结合靶向治疗可能提供更个性化的治疗方案。综上所述，免疫检查点抑制剂在尿路上皮癌的治疗中发挥了重要作用，尤其是对于那些对传统化疗不敏感或不耐受的患者。然而，治疗决策应基于个体患者的分子特征和临床状态，以优化治疗效果并最小化副作用。三、膀胱癌的基因组学研究进展膀胱癌的基因组学研究近年来取得了显著进展，揭示了膀胱癌发生的分子机制，并为个性化治疗提供了新的方向。以下是膀胱癌基因组学研究的主要进展：文章提到膀胱癌的基因组学研究已经识别出多种基因突变，如CDKN2A、FGFR3、HRAS、KRAS、NRAS和PIK3CA等基因的突变。这些突变在膀胱癌的发生和发展中起着关键作用。分子分型方面，研究者们通过基因表达谱、甲基化状态、拷贝数变异等多种方法，将膀胱癌分为不同的分子亚型，如肌层浸润性膀胱癌（MIBC）和非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），以及进一步的细分，如基底样、 luminal样等。 3.1 基因组异质性研究发现膀胱癌存在显著的基因组异质性，这意味着即使是同一患者的肿瘤样本，不同区域的基因组特征也可能存在差异。这种异质性对膀胱癌的诊断和治疗带来了挑战。 3.2 基因组不稳定性膀胱癌常伴随着基因组不稳定性，包括染色体畸变、基因扩增和缺失等。这些不稳定性事件可能促进肿瘤的进展和转移。 3.3 基因治疗和靶向治疗基于基因组学的研究，科学家们正在开发针对特定基因突变的靶向治疗方法，如针对FGFR3突变的抑制剂。此外，基因编辑技术如CRISPR/Cas9也被探索用于膀胱癌的治疗。或通过检测血液、尿液等体液中的循环肿瘤DNA（ctDNA）来监测肿瘤动态的方法。膀胱癌的基因组学研究促进了液体活检技术的发展，使其有望成为一种非侵入性的膀胱癌监测手段。另外，一些研究团队正在构建综合性的基因组学分析平台，整合多组学数据（如基因组、转录组、蛋白组等），以更全面地理解膀胱癌的生物学机制。综上所述，膀胱癌的基因组学研究正在不断推进，为我们深入理解膀胱癌的发病机制、精准诊断和个体化治疗提供了新的视角和工具。四、免疫组化标志物在膀胱癌诊疗中的应用通过对膀胱癌的分类和免疫组化标志物的研究，研究人员发现不同分型的膀胱癌对化疗的敏感性存在差异，这对于临床治疗具有重要意义。 ①通过免疫组化技术，可以对膀胱癌进行分子分型，识别出不同的亚型，如luminal型和basal型。这些分型有助于预测肿瘤的行为和对治疗的反应。某些免疫组化标志物，如p53、Ki-67、ERCC1等，与膀胱癌的预后相关。高表达的p53和Ki-67可能指示较差的预后，而ERCC1的表达则可能预示着对cisplatin基化疗的敏感性。 ②免疫组化标志物还可以帮助确定患者是否适合特定的治疗方法。例如，PD-L1 的表达水平可以预测患者对免疫检查点抑制剂的响应。另外，通过检测尿液中的膀胱癌相关抗原（如FGFR3），可以非侵入性地监测疾病的复发和进展。 ③免疫组化技术还可以用于发现新的治疗靶点，如HER2、PIK3CA等，这些靶点的突变或过表达可能成为个性化治疗的基础。总之，免疫组化标志物在膀胱癌的精准医学中起着至关重要的作用，从诊断、预后评估到治疗选择和疾病监测，都离不开这些标志物的应用。随着研究的深入，更多的免疫组化标志物将被发现并应用于临床实践。五、总结本文通过概述BC的病理学、分子特征和当前的治疗挑战，强调了精准医疗在未来BC治疗中的重要性。文中特别指出，尽管BC具有高度表征的分子特征和许多潜在可操作的基因改变，但目前在将这些生物标志物疗法应用于临床方面取得的成功有限。因此，文中强调了详细系统地验证这些治疗方法在精准医疗中的应用的重要性，这最终可以促进临床管理的发展，并提高对BC患者护理的理解和效果。

来自：大家泌尿

2024-11-20
王行环教授：即时尿控前列腺癌根治术——精准解剖的10年探索与实践

文章来源：王行环.即时尿控前列腺癌根治术——精准解剖的10年探索与实践（附编者按）[J].现代泌尿外科杂志,2021,26(02):100-103. 前列腺根治性切除术后尿控恢复与众多因素相关，包括患者因素和医生的手术理念及技术等。前者主要包括年龄、体质量指数(BMI)、合并症、下尿路症状、前列腺体积、尿道膜部长度、新辅助内分泌治疗、术前国际前列腺症状评分(IPSS)等；后者主要包括术中出血、保留前列腺部尿道、保留膀胱颈、保留血管神经层等。而在这些因素中，手术理念和技术是唯一可控的因素，手术理念最重要的是基于对解剖的认识。WALSH等于1982年提出的解剖概念使得在瘤控的同时，尿控和性功能也得到了保留的可能，但术后尿控仍是目前最大的难题。因此，基于解剖新认识的技术创新，将有望改善术后短期尿失禁这一现状，进而提高患者的QoL及满意度。为了最大限度保护并加速尿控、性功能的康复，提高患者生活质量，本中心自2010年起开展了基于对盆底及前列腺周围组织精细解剖新认识的技术创新——即时尿控前列腺癌根治术，达到了术后即时尿控，对盆底及前列腺周围组织的精细解剖认识是该技术创新的关键，现将“中南经验”作一介绍。一、手术理念 1.血管神经层的概念传统前列腺癌根治术的手术理念都是基于WALSH等提出的“血管神经束”概念开展或改良的。在实践中，笔者发现“血管神经束”这一概念更应该用“血管神经层”来取代，且众多术后病理研究及解剖学研究也证实该部位的神经分布为层状。 2.血管神经层的位置 WALSH等指出该“血管神经束”结构位于提肛肌筋膜、前列腺筋膜和狄氏筋膜三者组成的三角通道内。笔者在大量的实践中采用钝性分离的方法，可轻松将前列腺筋膜和提肛肌筋膜分开，这两者之间并无任何结构，也无出血。因此，笔者认为血管神经层位于前列腺筋膜内，而不是位于前列腺筋膜和提肛肌筋膜间。 3. 基于解剖新认识的手术理念创新基于上述发现，笔者在盆筋膜腱弓(FTAP)处钝性分离盆筋膜，进而钝性分离前列腺筋膜和提肛肌筋膜；然后沿狄氏筋膜前方钝性向两侧及前列腺尖部游离前列腺背侧，再沿前列腺包膜游离前列腺侧方，从而完成前列腺筋膜(即血管神经层)的保留。该技术将前列腺筋膜和血管神经层孤立出来，避免了术中误伤，从而可完整保留这一结构。二、手术方法 ①患者体位气管内全身麻醉后，患者取仰卧位(双脚高于头部，呈15°~30°的斜面，臀部软垫垫高约5cm，双臂位于身体两侧)便于术者及助手操作。 ②耻骨后间隙(Retzius间隙)的建立及Trocar的放置于脐下1cm作长约3cm纵行切开，依次切开皮肤、皮下组织，显露腹直肌前鞘。横向切开腹直肌前鞘约3cm，分别于白线和左右侧腹直肌内缘以食指作钝性分离进入腹直肌后方与腹直肌后鞘之间，水平切开白线，直视下填塞纱布扩大Retzius间隙。如图1放置Trocar。 ③盆筋膜腱弓处钝性分离盆筋膜，保留提肛肌筋膜的完整性建立Retzius间隙之后，于前列腺前侧方及提肛肌表面可见盆内筋膜脏层与壁层在此汇合形成反折，即为FTAP。与传统方法锐性切开壁层盆筋膜不同的是，为了最大限度保留提肛肌筋膜及提肛肌筋膜与盆筋膜之间的神经，笔者在盆筋膜壁层和脏层之间作钝性分离，即可见覆盖于提肛肌表面的盆筋膜和提肛肌筋膜、以及位于前列腺侧方的前列腺周围筋膜，沿此间隙继续向盆底、以及腹侧和背侧分离，充分游离前列腺侧方。 ④沿狄氏筋膜及前列腺包膜游离前列腺背侧及侧方，尽量保留血管神经层于膀胱颈部钝性及锐性切开膀胱颈部前层及后层，尽量保留位于膀胱颈部的内括约肌。游离精囊及输精管，紧贴精囊汇入前列腺处锐性切开前列腺后筋膜/精囊筋膜，即狄氏筋膜。于狄氏筋膜前方钝性向两侧及前列腺尖部游离前列腺背侧，再沿前列腺包膜游离前列腺侧方，尽量保留血管神经层。 ⑤完整游离前列腺，保留耻骨前列腺韧带不用缝扎阴茎背深静脉从，于前列腺腹侧中部横向离断逼尿肌裙(DA)直至前列腺表面。将耻骨-前列腺韧带推向耻骨联合，显露前列腺尖部及尿道，于前列腺尖部离断尿道括约肌及尿道，至此彻底游离前列腺。 ⑥尿道重建及尿道-膀胱吻合将尿道后支持组织与膀胱后壁周围组织，包括狄氏筋膜缝合，以重建尿道后支持组织。双针倒刺线连续性缝合以吻合尿道-膀胱颈部，与其他缝合方式不同的是，本技术仅将膀胱全层与尿道缝合，不缝合外括约肌，避免因缝合导致外括约肌缺血损伤。膀胱颈部-尿道吻合完毕后继续缝合耻骨前列腺韧带-膀胱前壁，以重建尿道前支持组织。三、讨论对前列腺周围关键解剖结构的深入认识是精进手术技巧、改善术后生活质量相关指标的基础。1982年WALSH等基于解剖学研究的成果最先提出解剖式前列腺癌根治术的概念，并创立保留性神经的前列腺根治技术。随后基于对前列腺周围神经的再认识MENON等进一步将该手术技巧规范化，提出了保留双侧性神经的前列腺癌根治术，即在切除前列腺后保留了前列腺双侧的帘状血管神经层结构。这一技术也成为许多后续改良手术技巧的范本。2007年EICHELBERG 等针对前列腺全腺体切除标本进行病理分析表明，前列腺周围的血管神经网络除了大部分分布在前列腺4~5点和8~9点外，还有25%左右分布于前列腺腹侧，这提示仅保留前列腺侧后方的血管神经层可能不足以获得最优的术后性功能恢复效果。此外，近10年也有许多研究表明保留前列腺周围的解剖结构，如耻骨前列腺韧带、FTAP、DA背深静脉复合体、副阴动脉等结构，也有促进术后尿控及性功能恢复的作用。本文介绍的即时尿控前列腺癌根治术的最大特点是： ①钝性分离盆内筋膜、前列腺包膜，保留前列腺筋膜和血管神经层的完整性，最大限度保留潜行于盆内筋膜中与尿控及勃起功能有关的神经； ②不缝扎背深静脉复合体避免了损伤背深静脉复合体及其伴行神经； ③于前列腺腹侧中部横行离断DA，保留完整的耻骨前列腺韧带，便于尿道前支持组织的重建； ④保留足够长的功能性尿道长度可有效改善术后控尿； ⑤使用双针倒刺线行膀胱-尿道吻合时仅缝合尿道及膀胱颈部，避免因缝合外括约肌导致的括约肌损伤，减少影响尿控功能的恢复； ⑥在筋膜间游离，避免了血管结扎扣(Hem-0-lock)的使用，消除了异物排斥等不良反应。此外，术中尽量减少使用电凝，这样能最大限度地保留神经血管层，这可能是本研究中术后性功能恢复较快的原因。以上基于精准解剖的创新术式，最大限度保留了前列腺周围的神经、血管、肌肉及支持组织，在有效切除肿瘤同时，为术后最大限度保留患者的尿控及勃起功能奠定了基础。综上所述，笔者认为在掌握严格的适应证前提下，即时尿控前列腺癌根治术术后控尿恢复快，性功能恢复好，患者QoL及满意度高。对于局限性前列腺癌、术前勃起功能正常的年轻患者优先推荐采用该术式。

来自：大家泌尿

2024-10-18
前列腺盆腔综合征中国专家共识（2024版）

一、概念界定 Ⅲ型前列腺炎（CP/CPPS）是以会阴部、下腹部等部位长期反复的疼痛或不适，持续时间超过3个月，下尿路症状，不同程度的性功能障碍，生育能力下降，精神、心理症状等为临床表现的综合征。因此，协作组建议将Ⅲ型前列腺炎（CP/CPPS）称为“前列腺综合征”，强调这一综合征是指排除了由病原微生物及其他疾病所致，具有下腹部、盆腔及会阴部疼痛和（或）排尿异常症状的一组前列腺相关的临床表现。在此基础上，经过多中心长期实践研究及专家反复讨论，协作组专家形成了新的诊治共识，认为将“前列腺综合征”更名为“前列腺盆腔综合征（prostate-pelvic syndrome，PPS）"更为准确。它涵盖传统分类的 CNP、PD以及NIH分类中的CP/CPPS。该共识的制定有助于提高医生及患者对PPS的认识及理解，有助于提高临床对该综合征的正确诊断和治疗率，避免过度诊疗，减少医疗资源浪费，提高患者的生活质量。二、发病机制 PPS的病因假说主要基于Ⅲ型前列腺炎（CP/CPPS）的前期研究，目前尚无突破性进展。广泛认同的观点是该疾病可能由一个或多个因素引起，也可能是几种因素相互影响并发挥关键作用所致。炎症介导的盆底神经肌肉异常活动和下尿路上皮细胞发生功能障碍被认为是PPS的主要发病原因，其他可能的因素还包括免疫异常、神经内分泌异常、心理因素等。 2.1 下尿路上皮功能障碍下尿路上皮保护因子、损害因子和尿液中阴、阳离子形成复杂的微环境，此微环境影响的靶器官包括前列腺、尿道和膀胱。下尿路上皮功能障碍可能是由于下尿路中潜在伤害性因素和保护性因素的平衡受到破坏而导致的。CP/CPPS与间质性膀胱炎在临床表现、K＋敏感试验、药物治疗等方面相似，推测两者存在共同的发病机制。一些研究发现，前列腺平滑肌细胞膜中钾和钙通道功能异常也可能与CP/CPPS的发病有关。 2.2 排尿功能异常研究表明，在某些情况下，过度收缩的尿道括约肌会引起膀胱出口梗阻、残余尿增多，从而导致尿液返流入前列腺，诱发“化学性前列腺炎”，从而引起下尿路刺激症状及疼痛等一系列症状。CP/CPPS患者的尿流率下降、功能性的尿路梗阻，逼尿肌-尿道括约肌协同功能失调可能与疾病的发生、发展有关。 2.3 精神心理因素久治不愈的CP/CPPS患者可出现精神心理及人格特征的显著改变。患者可能出现抑郁倾向、疑病症、焦虑和癔病，甚至自杀倾向。精神心理因素的变化可导致后尿道神经肌肉功能失调，从而引起会阴部疼痛、排尿功能异常等症状。精神心理因素还可以改变下丘脑-垂体-性腺轴功能从而影响性功能。 2.4 神经内分泌因素 CP/CPPS患者会阴部对热和疼痛的敏感性发生变化，提示神经内分泌机制参与其发病。另外，PD具有疼痛定位不清等内脏痛的特点。研究表明，前列腺、尿道及周围组织受到各种物理、化学刺激后，沿前列腺的传入神经触发脊髓神经反射激活腰、骶髓处的星形胶质细胞，后经生殖股神经和髂腹股沟神经传导刺激交感神经末梢，释放去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质等活性物质，导致会阴部和盆底肌肉活动异常，引起相应区域的牵涉痛和持续性疼痛。 2.5 免疫反应异常研究表明CP/CPPS患者血清CD8＋细胞水平下降，血清免疫球蛋白G水平升高，说明细胞免疫和体液免疫与CP/CPPS的发生和发展有关。一些重要细胞因子的水平，如TNF-α、MIP-1α、IL-6、IL-8等在CP/CPPS患者的精浆、EPS、血液和前列腺组织中发生变化。提示细胞因子可能成为CP/CPPS诊断和疗效评判的观察指标。 2.6 氧化还原平衡的失衡 CP/CPPS 患者前列腺上皮细胞清除氧自由基的能力相对不足，导致抗氧化应激反应的能力下降并导致神经末梢致敏，氧化应激障碍也可能是CP/CPPS的发病机制之一。部分CP/CPPS患者会出现前列腺外周带、痔及精索静脉丛的扩张，提示其症状可能与盆腔静脉充血等有关，这可能也是这类患者久治不愈的原因。三、PPS的治疗治疗的主要目标是缓解症状，包括缓解疼痛症状，改善排尿症状并改善患者的生活质量。治疗效果的评估应基于症状的改善程度。 3.1 药物治疗 ①α-受体阻滞剂---通过改善前列腺及周围组织的平滑肌痉挛而改善下尿路症状和疼痛症状。α-受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上。在治疗期间，应注意药物引起的不良反应，如头晕和体位性低血压。 ②非甾体抗炎镇痛药---使用此类药物通常被认为是经验性用药。主要是针对疼痛和不适等症状较重的患者。 ③5α-还原酶抑制剂---如，非那雄胺可改善患者排尿症状和疼痛症状，但一般不推荐用于PPS。如患者年龄偏大且合并梗阻症状或伴有血精，可以根据病情使用，但需要排除前列腺癌。 ④植物制剂---植物制剂具有抗非特异性炎症、收缩膀胱逼尿肌和舒张尿道平滑肌等作用，并可能通过调节患者免疫状态从而改善症状。 ⑤M-受体阻滞剂---对伴有膀胱过度活动症（OAB）但无尿路梗阻表现的患者，如仅有尿急、尿频和夜尿增多等症状，可以尝试使用M-受体阻滞剂进行治疗，如有明显效果可继续使用。 ⑥镇痛剂---如果使用单一镇痛药不能有效改善症状，临床上可以考虑使用神经性药物，并建议患者至疼痛管理中心进一步治疗。 ⑦抗抑郁药及抗焦虑药---合并抑郁或者焦虑症的PPS患者可以同时联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁剂或苯二氮草类等药物进行治疗。 ⑧中医中药---中医中药治疗需遵循辨证施治原则。多采用具有清热利湿、活血化瘀和排尿通淋等作用的药物。 3.2 其他治疗 ①前列腺按摩---前列腺按摩在掌握适应证的前提下考虑采用，联合其他治疗可有效缩短病程。 ②生物反馈治疗---生物反馈治疗通过松弛痉挛的骨盆区肌肉并改善其协调性，有利于改善患者的会阴部不适及排尿等相关症状。生物反馈治疗包括电磁疗法、针刺、胫后神经刺激和经皮神经电刺激等。 ③物理治疗---物理治疗可以专门治疗盆底肌肉的病变，或者治疗肌筋膜疼痛。包括热疗和微能量体外冲击波治疗。 ④精神、心理治疗---心理干预可针对疼痛本身或减轻疼痛，表现为疼痛患者仍可获得功能改善，情绪稳定等，有助于缓解部分患者的症状。四、小结本专家共识强调以PPS作为新的概念，统一传统分类中CNP、PD以及NIH分类中的Ⅲ型前列腺炎，符合该综合征以改善患者症状、提高生活质量为主的治疗目标。PPS评分标准以症状评分的变化代替以往根据EPS/VB3中白细胞多少和变化来进行诊断和疗效评判的方法。当然，由于PPS临床表现的复杂性，新的诊断及疗效评判标准尚需要长期、大样本、多中心研究进一步完善。

来自：大家泌尿

2024-10-18
腹膜外途径腹腔镜膀胱全切340例经验

目前治疗肌层浸润性膀胱癌和高危非肌层浸润性膀胱癌的标准术式是膀胱根治性切除术联合双侧盆腔淋巴结清扫术，该术式可以提高患者的生存率，减少局部复发和远处转移。传统的腹腔镜膀胱根治性切除术主要经腹腔途径完成，术中破坏了腹膜的完整性，不利于患者术后的肠道功能恢复，容易发生肠梗阻、肠粘连等并发症。通过对手术方式的不断尝试与探索，青岛大学附属医院泌尿外科开展了腹膜外途径腹腔镜下膀胱根治性切除术(ELRC)。与经腹腔途径相比，腹膜外途径可最大限度地保证腹膜的完整性，实现泌尿系统和消化系统的分隔，降低患者术后并发症的发生率。一、手术步骤 1.患者体位及“两刀法”建立腹膜外腔患者平躺于手术台上，全身麻醉后，臀部稍垫高，调整手术台，使患者头低脚高位倾斜15°。用“两刀法”建立腹膜外腔，在脐下做一正中切口(1 点)，长度4cm左右，随后依次切开皮肤、皮下脂肪层至腹直肌前鞘，先紧贴白线左侧切开腹直肌前鞘，用手指游离左侧腹直肌与腹膜间隙，然后用同样的方式处理右侧。接下来用甲状腺拉钩向前外侧拉起双侧腹直肌，切断腹直肌与白线、腹膜之间的结缔组织。放入气囊扩张器，注入约750ml气体扩张腹膜外间隙。 2.Trocar置入采用5点穿刺通道，在手指引导下分别于平1点腹直肌左右外侧缘置入12mm(2点)、10mm(3点)Trocar，分别于左右髂前上棘内上方2cm处各置入5mm Trocar(4、5点)，用7号丝线紧密缝合切口，建立气腹后，1点置入10mm Trocar作为镜头通道。 3.游离切断精索扩大腹膜外腔间隙，沿膀胱颈部外侧向上游离暴露输精管与精索血管，用Hem-o-lok钳夹切断。 4.游离切断脐动脉、部分膀胱后外侧韧带扩大髂窝间隙，游离腹膜与髂血管间隙，暴露左侧髂内动脉，充分游离左侧脐动脉，用Hem-o-lok钳夹切断，继续向下游离并切断部分膀胱后外侧韧带。 5.游离输尿管内推腹膜，于脐动脉内侧寻找输尿管，沿输尿管后方游离输尿管至膀胱，然后在距膀胱约2cm处用带线Hem-o-lok钳夹切断。 6.游离输精管、精囊助手医师一手提起输精管，一手压低腹膜，主刀医师沿输精管后方游离至精囊背侧。右侧用相同的方法进行处理，于精囊、膀胱颈部后方会师。 7.游离膀胱助手医师一手提起膀胱，一手向下按压腹膜，形成一定张力，主刀医师用超声刀游离膀胱尖与膀胱后方，切断脐正中韧带和两侧脐内侧韧带，游离至膀胱颈部。 8.游离前列腺切开两侧盆筋膜，缝扎、切断背深静脉复合体(DVC)，切断两侧前列腺韧带，切断前列腺尖部及尿道。 9.淋巴结清扫沿髂外血管向上游离腹膜外间隙，避免损伤血管周围的神经，然后清扫髂外血管及闭孔淋巴结。二、讨论实现完全腹膜外入路的腹腔镜手术的关键和保障是腹膜外腔的成功建立。传统的“一刀法”腹膜外腔建立方式容易损伤腹直肌后鞘和腹膜，导致建腔失败，甚至损伤肠道导致其他严重并发症。对此本团队创新性地采用“两刀法”腹直肌前鞘切开腹膜外腔建立技术，于白线两侧两刀切开腹直肌前鞘，游离腹直肌与后鞘间隙，切断连接白线与腹膜的结缔组织，成功率在99%以上，确保了腹直肌后鞘和腹膜的完整性，减少了传统“一刀法”所导致的并发症。相较于经腹腔途径，ELRC具有手术难度大，操作空间小的缺点，但通过对手术技巧的充分应用，手术难度和风险极大降低。ELRC采取15°头低脚高位，在满足手术操作的同时，避免了经腹腔入路严重头低脚高位对心、脑、肺等重要脏器的损伤。与经腹腔途径相比，ELRC的手术步骤更加复杂且术中绝大多数血管神经等解剖学标志都被结缔组织包绕，对于不熟悉腹膜外解剖学位置的初学者来说，手术难度会增加，从而导致手术时间延长。术中借助3D腹腔镜下的三维立体结构，能清晰辨认组织器官的层次和毗邻关系，术者可以更加快速、准确地进行手术操作，最大程度避免损伤腹膜、血管及神经，提高手术的安全性，降低术中风险。我们通过离断精索、游离扩大双侧髂窝间隙、向内侧游离腹膜来获得充足的手术操作空间，随后可顺利完成膀胱切除及双侧淋巴结的清扫。膀胱尖部和底部的游离是开放膀胱全切术的难点，对于ELRC来说同样如此。助手医师一手提起膀胱尖部，一手向下按压腹膜，使膀胱尖部与腹膜之间保持一定张力，主刀医师利用左手吸引器探路和右手超声刀的锐钝分离结合，在膀胱外脂肪与腹膜间隙游离。为保证腹膜完整及减少不必要的损伤，我们总结了3个“紧贴”--紧贴输精管、紧贴精腺、紧贴前列腺。术中采用3D腹腔镜下带线Hem-o-lok标识输尿管、丝线悬吊固定目标回肠段、体外直线切割闭合器吻合肠道及建立贮尿囊等操作，明显降低了手术难度，缩短了手术时间。本中心已完成340例膀胱癌患者的ELRC，所有患者手术顺利，无术中转开放手术。腹腔镜下膀胱根治性切除术并发症发生率较高，肠梗阻是较为常见的早期并发症。本中心340例行ELRC患者术后肠梗阻的发生率仅为3.24%，明显低于前期的报道。术后第1天要求患者下床活动，小剂量经口进饮，尽早停用生长抑素，2支/d开塞露纳肛，尽早为患者补充能量及蛋白质以防低蛋白，降低肠梗阻的发生率。术后最常见的并发症是感染，对此我们的经验是患者术前严格进行肠道准备，并在围手术期预防性使用抗生素(哌拉西林他唑巴坦或3代头孢)。相较于经腹腔途径手术，腹膜外手术降低了肠梗阻的发生率，但淋巴囊肿的发生率增加。对此我们通过盆腔留置2根负压引流管引流至腹膜外腔且术后尽早补充蛋白，有效降低了术后淋巴漏的发生率。

来自：大家泌尿

2024-10-18
泌尿肿瘤专家谈（05期） | 睾丸癌诊疗进展：挑战与希望并存

睾丸癌是年轻男性中常见的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈上升趋势，尤其是在特定地区和人群中。过去几十年，睾丸癌的治疗取得了重大突破，患者的治愈率显著提高，但仍有一些问题亟待解决。由美国布朗大学程亮教授（Liang Cheng, M.D., M.S.）发表在BMJ杂志上的一篇题为“Advances in diagnosis and treatment of testicular cancer”综述，深入综述了睾丸癌在发病机制、诊断成像、预后生物标志物、治疗管理以及相关研究进展等方面的最新情况。关键信息--指南建议 NCCN、ESMO和EAU指南在GCTs管理的基本方面一致，对Ⅰ期疾病倾向于监测，高风险Ⅰ期非精原细胞瘤监测或辅助BEP×1为同等选择，转移性疾病治疗推荐根据风险分层使用不同化疗方案，挽救化疗推荐常规剂量化疗（CDCT）或高剂量化疗（HDCT）。 NCCN指南侧重非精原细胞瘤，精原细胞瘤诊疗细节不足；ESMO指南提供全面诊断和管理建议及长期随访和生存护理建议；EAU指南最新且全面，包括治疗晚期毒性。 1. 睾丸 GCTs 的发病机制 1.1 原始生殖细胞的转化：GCTs 的发病机制始于原始生殖细胞（PGCs）的恶性转化，形成原位生殖细胞肿瘤（GCNIS），多倍体化和非整倍体化是 PGCs 恶性转化的早期关键因素，12p染色体短臂异常发生在大多数但并非所有 GCTs。 1.2 GCNIS 的进展：GCNIS 细胞类似于 PGCs，具有全能性，表达胚胎干细胞标志物。当 GCNIS 主要表达 SOX17 或 SOX2 时，分别预示可能发展为精原细胞瘤或胚胎癌，但具体进展驱动因素不明。 2. 现代肿瘤学时代的诊断成像 2.1 PET/CT的作用：常规 CT 是 GCTs 诊断的标准，FDG PET/CT 用于 I 期非精原细胞瘤敏感性和特异性不足，用于评估化疗后残留病变效果有限，不推荐常规使用；对于纯精原细胞瘤残留肿块，PET 阴性结果可考虑随访，阳性结果需谨慎决策。 2.2 MRI的作用：MRI 可作为替代成像方法，在某些研究中显示出较高的敏感性和特异性，但一般不推荐用于分期和监测治疗效果，是诊断脑转移的首选方法。 3. 预后和生物标志物的演变 3.1 风险分层模型：IGCCCG （International Germ Cell Cancer Collaborative Group）于1997 年推出的转移性疾病风险分层模型在 2021 年更新后，改善了睾丸癌患者的预后评估。例如，非精原细胞瘤的5年总体生存率在不同风险组均有所提高，精原细胞瘤的 5 年总体生存率也在良好风险和中等风险疾病中分别从 86% 提高到 95%、从 72% 提高到 88%。乳酸脱氢酶高于正常上限2.5倍是良好风险疾病的独立不良预后因素，化疗后标志物下降情况也对预后有预测价值。 3.2 miRNA371a - 3p：是有前景的生物标志物，在 GCTs 中敏感性和特异性高，有望用于 I 期疾病和化疗后残留疾病，但其临床应用场景尚未明确，指南目前不推荐常规评估除 AFP、HCG 和 LDH 以外的生物标志物。 3.3 其他生物标志物：免疫机制相关的PD - L1、炎症指标等可预测预后，但抗 PD - 1 和抗 PD - L1 药物在难治性患者中无效；其他生物标志物如碳酸酐酶 9、β - 1,4 - 半乳糖苷转移酶 - I、DNA 损伤等也与预后相关。 4. GCTs 的治疗与管理 Ⅰ期疾病精原细胞瘤：大多数患者行睾丸切除术后可治愈，10 - 20% 会复发，肿瘤大小是复发风险因素；辅助放疗可降低复发率，但会增加第二癌症风险，不再推荐；辅助卡铂单周期治疗复发风险为 2 - 9%；主动监测是首选，复发患者经化疗治愈率高。非精原细胞瘤：50 - 80% 患者睾丸切除术后可治愈，治疗策略包括主动监测、BEP×1 或RPLND；BEP×1 可降低复发风险；RPLND 可能导致逆行射精；多数专家和指南主张对所有 I 期睾丸 GCTs 进行主动监测，高风险患者可考虑辅助治疗（图1）。 Ⅱ期疾病精原细胞瘤：治疗方法包括 BEP×3 或 EP×4 化疗、RPLND 或放疗，放疗增加第二癌症风险，许多专家避免使用；多项研究支持化疗在 II 期精原细胞瘤中的疗效，RPLND 可作为替代治疗，但需谨慎选择患者。非精原细胞瘤：主要采用 BEP×3 或 EP×4 化疗；对于血清标志物正常且腹膜后淋巴结＜3cm 的患者，可考虑行神经保留 RPLND（需谨慎选择患者）。 Ⅲ期疾病：根据 IGCCCG 标准分为不同风险组，低风险患者采用 BEP×3 或 EP×4 治疗，中风险和高风险患者采用 BEP×4 或 VIP×4 治疗，强化化疗方案未改善低风险患者预后，且毒性增加。挽救治疗：20 - 30% 患者一线治疗后复发，需挽救化疗，少数患者可行挽救手术；常规剂量化疗（CDCT）和高剂量化疗（HDCT）是挽救治疗的两种方法，HDCT 疗效较好，但缺乏 3 期随机试验支持，目前指南推荐两者均可作为首选，复发后再次挽救治疗毒性高且治愈率低。化疗后手术：化疗后如有残留转移灶应手术切除，非精原细胞瘤残留淋巴结大于 1cm 时需行 PC - RPLND，对于小于 1cm 的淋巴结是否手术存在争议；精原细胞瘤残留肿块小于 3cm 一般监测，大于 3cm 且 PET/CT 阴性时可考虑手术，阳性时需综合考虑手术风险和复发情况。微创手术不推荐，应作为实验性方法。 5. 顺铂耐药机制和相关临床试验耐药机制：包括肿瘤细胞内顺铂积累减少、DNA 修复途径激活、p53 下调、多能性标志物过表达、表观遗传变化、WNT/β - catenin 通路异常调节和炎症微环境等。临床试验：克服顺铂耐药的临床试验大多失败，但仍需持续努力，目前有多项关于 GCTs 治疗的研究正在进行，包括评估新型药物和治疗方案的疗效及安全性等。 6. 超越传统医学人工智能：在睾丸癌诊断和治疗中有应用潜力，如通过机器学习和深度学习技术创建预测模型、检测肿瘤淋巴细胞浸润情况、预测组织学类型和肾毒性等，但需要进一步验证和临床实践应用。新兴治疗：一些新型治疗方法和药物正在研究中，如 MET 抑制剂、抗 CD30 药物等，但疗效仍需进一步研究。 7. 结论睾丸癌在生物学、诊断和治疗方面取得了许多进展，如对发病机制的深入理解、手术技术的改进、生物标志物的发现和人工智能的应用潜力等。然而，对于顺铂耐药患者的预后改善仍不足，未来需要进一步研究发病机制、优化治疗方案、寻找更有效的生物标志物和克服耐药问题，同时充分利用新兴技术，以提高睾丸癌患者的治愈率和生活质量，为患者带来更好的治疗效果和预后。

来自：程亮

2024-10-11
泌尿肿瘤专家谈（04期） | 晚期肾癌治疗新方向

本期推送由程亮教授（Liang Cheng, M.D., M.S.）选送，“Belzutifan versus Everolimus for Advanced Renal-Cell Carcinoma”节选自《新英格兰医学杂志》，发表于2024年8月 [1]。研究报告了III期多中心开放标签随机对照试验LITESPARK-005，旨在评估新型药物Belzutifan在晚期透明细胞肾细胞癌治疗中的效果，与目前标准疗法Everolimus相比，其疗效和安全性如何。Belzutifan已在2023年12月获FDA批准成为首个获批用于晚期RCC患者的HIF-2α抑制剂。Belzutifan的获批标志着自2015年以来，晚期RCC首次有新机制疗法获得批准。一、研究背景肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC，简称肾癌）是泌尿系统常见恶性肿瘤之一，2020年全球肾癌新增病例400,000，死亡人数180,000 [2]。中、美两国2022年肾癌概况势评估显示：我国肾癌死亡率是美国的2.4倍 [3]，且我国肾癌的发病率与死亡率持续增高，年均增长率为7.89% [4]，早期肾癌可通过手术切除，但术后有复发，且两年复发率为20% [5]。部分患者在初诊时已发生转移（占25%），无手术机会，5年生存率约12% [6]。2019年，根据临床研究（编号：NCT02231749，NCT02420821，NCT02684006）试验结果，指南推荐免疫检查点阻断疗法（Immune Checkpoint Blockade，ICB）联合靶向药物为术后复发及已经发生转移的中高危晚期肾癌患者的临床一线治疗方案，但仍有约60-70%患者无响应 [7-9]。2024年8月，《新英格兰医学杂志》发表默沙东（MSD）旗下“first-in-class”缺氧诱导因子-2α（HIF-2α）抑制剂Welireg（Belzutifan）用于治疗晚期透明细胞肾细胞癌（RCC）患者的积极Ⅲ期试验结果。二、研究方法试验是一项多中心、开放标签、活性对照的研究，研究对象为746名IV期透明细胞RCC患者，这些患者在之前接受了PD-1/PD-L1检查点抑制剂和VEGF-TKI治疗后，病情发生了进展。患者被随机分为两组，一组接受每日一次口服120毫克的Welireg治疗，另一组接受10毫克Everolimus治疗。主要终点是中位无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），关键次要终点是客观反应率（ORR）。三、主要研究结果 ①PFS Belzutifan组和Everolimus组的中位无进展生存期（PFS）均为5.6个月，95%置信区间分别是3.9至7.0个月和4.8至5.8个月。 ②OS 至18个月时，Belzutifan组的患者总体生存率（24.0%）高于Everolimus组（8.3%，HR for death 0.88; 95%CI, 0.73 to 1.07; two-sided P=0.20）。 ③ORR Belzutifan组确认的客观反应率（ORR）为21.9%，显著高于Everolimus组的3.5%（95%CI, 1.9 to 5.9; P<0.001）。 ④安全性分析在试验中，Belzutifan组和Everolimus组中均观察到3级或以上不良事件的发生率较高，但Belzutifan组中没有新的安全信号。任何原因导致的3级或以上不良事件在Belzutifan组发生率为61.8%，Everolimus组为62.5%。严重不良事件导致治疗终止的比例Belzutifan组为5.9%，Everolimus组为14.7%。四、研究结论 Belzutifan显示出对先前接受过免疫检查点抑制剂和抗血管生成治疗的晚期透明细胞肾细胞癌患者，在无进展生存期和客观响应率方面有显著益处，且未出现新的安全信号。五、总结这项研究显示，对于已经接受过免疫检查点抑制剂和抗血管生成治疗的晚期透明细胞肾细胞癌患者，Belzutifan相较于目前的标准疗法Everolimus，能显著提高无进展生存期和客观响应率，而且安全性相似。根据此试验结果，美国FDA批准Belzutifan用于治疗晚期RCC成人患者，这些患者接受免疫检查点和抗血管生成疗法后发生疾病进展。Belzutifan是FDA加速批准的首个HIF-2α抑制剂，目前已在美国、英国、加拿大和其他几个国家和地区获批，用于需要治疗的成人von Hippel-Lindau（VHL）疾病患者，特别是那些伴有相关RCC、中枢神经系统血管母细胞瘤或胰腺神经内分泌肿瘤且不需要立即手术的情况。参考文献： [1] T.K. Choueiri, T. Powles, K. Peltola, G. de Velasco, M. Burotto, C. Suarez, P. Ghatalia, R. Iacovelli, E.T. Lam, E. Verzoni, M. Gümüş, W.M. Stadler, C. Kollmannsberger, B. Melichar, B. Venugopal, M. Gross-Goupil, A. Poprach, M. De Santis, F.A. Schutz, S.H. Park, D.A. Nosov, C. Porta, J.L. Lee, X. Garcia-Del-Muro, E. Biscaldi, R. Manneh Kopp, M. Oya, L. He, A. Wang, R.F. Perini, D. Vickery, L. Albiges, B. Rini, Belzutifan versus everolimus for advanced renal-cell carcinoma, The New England journal of medicine 391(8) (2024) 710-721. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2313906. [2] R.L. Siegel, K.D. Miller, H.E. Fuchs, A. Jemal, Cancer statistics, 2022, CA. Cancer. J. Clin. 72(1) (2022) 7-33. https://doi.org/10.3322/caac.21708. [3] C. Xia, X. Dong, H. Li, M. Cao, D. Sun, S. He, F. Yang, X. Yan, S. Zhang, N. Li, W. Chen, Cancer statistics in china and united states, 2022: profiles, trends, and determinants, Chin. Med. J. (Engl). 135(5) (2022) 584-590. https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000002108. [4] 陈琼, 郑荣寿, 张韶凯, 张思维, 刘曙正, 孙喜斌, 魏文强, 赫捷, 2015年中国肾及泌尿系统其他癌发病死亡情况分析, 中华肿瘤杂志 42(12) (2020) 1001-1006. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn112152-20200309-00184. [5] S. Dabestani, A. Thorstenson, P. Lindblad, U. Harmenberg, B. Ljungberg, S. Lundstam, Renal cell carcinoma recurrences and metastases in primary non-metastatic patients: a population-based study, World J. Urol. 34(8) (2016) 1081-1086. https://doi.org/10.1007/s00345-016-1773-y. [6] R.J. Motzer, E. Jonasch, S. Boyle, M.I. Carlo, B. Manley, N. Agarwal, A. Alva, K. Beckermann, T.K. Choueiri, B.A. Costello, I.H. Derweesh, A. Desai, S. George, J.L. Gore, N. Haas, S.L. Hancock, C. Kyriakopoulos, E.T. Lam, C. Lau, B. Lewis, D.C. Madoff, B. Mccreery, M.D. Michaelson, A. Mortazavi, L. Nandagopal, P.M. Pierorazio, E.R. Plimack, L. Ponsky, S. Ramalingam, B. Shuch, Z.L. Smith, B. Somer, J. Sosman, M.A. Dwyer, A.D. Motter, Nccn guidelines insights: kidney cancer, version 1.2021, J. Natl. Compr. 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Motzer, Atezolizumab plus bevacizumab versus sunitinib in patients with previously untreated metastatic renal cell carcinoma (immotion151): a multicentre, open-label, phase 3, randomised controlled trial, Lancet 393(10189) (2019) 2404-2415. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30723-8. [9] R.J. Motzer, K. Penkov, J. Haanen, B. Rini, L. Albiges, M.T. Campbell, B. Venugopal, C. Kollmannsberger, S. Negrier, M. Uemura, J.L. Lee, A. Vasiliev, W.J. Miller, H. Gurney, M. Schmidinger, J. Larkin, M.B. Atkins, J. Bedke, B. Alekseev, J. Wang, M. Mariani, P.B. Robbins, A. Chudnovsky, C. Fowst, S. Hariharan, B. Huang, A. di Pietro, T.K. Choueiri, Avelumab plus axitinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma, N. Engl. J. Med. 380(12) (2019) 1103-1115. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1816047.

来自：程亮

2024-10-11
关于膀胱癌当前热点问题的共识：主要结论和专家建议

一、引言膀胱癌的分级体系与分子分型机制在精准预测治疗反应方面扮演着关键角色，直接关联到治疗方案的个性化选择及患者的预后评估。2024年，美国布朗大学程亮教授（医学博士，理学硕士）在《European Urology》期刊上发表了一篇题为《International Society of Urological Pathology Consensus Conference on Current Issues in Bladder Cancer: Main Conclusions and Recommendations》的社论文章。该文章深入剖析了当前膀胱癌病理学报告中所面临的挑战，并依据国际泌尿外科病理学会的共识会议成果，提出了一系列旨在改进现状、促进标准化实践的宝贵建议。二、膀胱癌病理学报告现状膀胱癌的诊断、分级和分期二十年来相对稳定，但病理学报告仍有问题。非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）使用两种分级系统，新旧并存，欧洲泌尿学协会曾因数据不足而建议并行使用。现有更多数据支持比较，且提出混合分级系统。膀胱低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤（PUN-LMP）作为独立实体存争议，其流行率下降。分级异质性常见但标准化不足，低级癌伴高级别成分的预后意义不明。T1亚类浸润程度报告无统一方法，影响标准化。膀胱癌亚型漏报问题需重视，分子分型预测价值待明确。整体需加强标准化和研究。三、膀胱癌病理学报告的改进策略国际泌尿病理学会（ISUP）在2022年巴塞尔的膀胱癌共识会议上，通过问卷调查与文献回顾，广泛收集了专家意见，旨在制定病理学领域的指导原则。会议采用高标准的共识决策机制（65%以上同意率），并达成了多项关键结论与建议，这些建议聚焦于NMIBC的诊断与报告标准化，旨在推动该领域的规范化与持续改进。四、膀胱癌病理学报告的调查结果非浸润性（Ta）乳头状尿路上皮癌的分级方法存在明显分歧。调查显示，大部分医生（65%）倾向于仅使用WHO 2004/2022年的分级标准，而少数（34%）则同时使用WHO 1973年和WHO 2004/2022年的标准。针对此，有研究提出了三层混合分级系统，该系统基于预后相关性，将高级别癌症进一步细分为更有利（WHO 1973年2级）和更不利（WHO 1973年3级）两类。尽管该系统得到了广泛支持（89%），但WHO 1973年分级标准在组织学描述上的不足成为了其即时应用的障碍。初步调查结果显示，约17%的受访者不报告PUN-LMP，且大型研究表明PUN-LMP与低级别非浸润性乳头状尿路上皮癌在预后上无显著差异，其诊断可能受年轻患者避免癌症污名心理影响，同时关于是否保留该术语存在争议。尿路上皮癌中常见低级别与高级别并存现象，尤其在TURB标本中，级别异质性报告的差异性大。根据WHO 2022方案，高级别占比决定了肿瘤报告的级别分类。对于混合级别肿瘤，当高级别成分占比在5%至50%之间时，建议明确报告其百分比。识别不同分化和亚型特征至关重要，因其影响分期和侵袭性，与会者一致同意无论数量多少均应报告所有亚型/不同分化，不设定下限阈值（表3）。 T1期膀胱癌在临床上表现出高度异质性，TURB标本中识别的固有层浸润程度与预后密切相关。多项研究支持对T1期膀胱癌进行亚分类以改善治疗和管理。然而，约39%的受访者并未常规进行此操作。在亚分类方法中，使用微米尺测量的受访者比例略高于基于组织学解剖（T1a/b或T1a/b/c）的方法(表4）。基于实用性和广泛适用性考虑，建议常规报告T1亚分类，并推荐采用半定量方法，尤其是微米尺测量，作为更优选择。五、国际泌尿病理学会（ISUP）共识会议的关键成果 1. 强烈支持未来实施一种混合分级系统，将2004年世界卫生组织（WHO）定义的高级别膀胱癌细分为有利的1973年WHO 2级和不利的3级。 2. 对于混合了2004年和2022年WHO定义的低级别和高级别癌变的病例，应报告高级别尿路上皮癌的百分比。 3. 应报告任何数量的亚型/分化差异，不设临界值。 4. 应常规提供T1亚分类。六、目前存在的挑战泌尿生殖道病理学界在T1期膀胱癌的亚分类方法上尚未形成单一、统一、标准化的共识。鉴于这一问题的临床重要性，该领域需要采取进一步措施，在巴塞尔共识会议成果的基础上，继续推进亚分类标准的构建工作，以期实现更准确的临床评估和诊疗。参考文献: van der Kwast TH, Bubendorf L, Cheng L. International Society of Urological Patho logy Consensus Conference on Current Issues in Bladder Cancer: Main Conclusions and Recommendations. Eur Urol. 2024;85(5):411-413.

来自：大家泌尿

2024-09-12
泌尿肿瘤专家谈【二】 | 人工智能在前列腺癌全程诊疗中的革新应用

一、导言随着医学技术的不断进步，人工智能（AI）在医疗领域的应用日益广泛，尤其在前列腺癌的诊断、治疗和管理中展现出巨大潜力。2024年，由美国布朗大学程亮（Liang Cheng, M.D., M.S.）教授发表在ASCO Educational Book（美国临床肿瘤学会教育书籍）中的一篇题为“Applications of Artificial Intelligence in Prostate Cancer Care: A Path to Enhanced Efficiency and Outcomes” 综述，深入探讨了AI在前列腺癌诊疗全过程中的应用，并展望了其在未来医疗中的重要角色。二、前列腺癌诊疗新纪元前列腺癌作为美国男性癌症死亡的第二大原因，其发病率预计将从2020年的140万例增长到2040年的290万例。面对这一挑战，传统的成像技术、手术和雄激素剥夺疗法已逐渐被先进的成像技术、精准诊断、基因组学和靶向治疗所取代。AI的加入，尤其是大型语言模型（LLMs）的应用，为前列腺癌的早期发现、风险分层、治疗决策和预后评估带来了新的机遇。 1.早期筛查与诊断前列腺癌的早期筛查和准确诊断对于提高治愈率和改善长期预后至关重要。AI技术，尤其是深度学习模型，在分析磁共振成像（MRI）和病理数据方面表现出色，能够提高前列腺癌检测的特异性和标准化诊断原则，降低不必要的活检风险。例如，Paige Prostate系统通过深度学习技术，成为首个获得美国FDA批准用于核心针吸活检中自动检测前列腺癌的AI系统。 2.风险分层与治疗决策对于局部前列腺癌患者，AI辅助的风险分层能够根据患者的具体情况，如PSA水平、Gleason分级等，提供更精确的治疗建议。多模态深度学习架构能够整合数字病理图像和临床数据，预测患者的长期临床结果，从而指导治疗选择。 3.转移性前列腺癌的管理转移性或晚期前列腺癌的诊断是患者治疗历程中的关键转折点。AI技术在这一阶段的应用包括疾病体积评估、风险分层、治疗选择、准确识别去势抵抗状态以及临床决策支持。通过计算机视觉算法辅助放射科医生检测和量化转移负荷，以及通过自然语言处理（NLP）技术从临床文本中识别和预测患者的转移状态。 4.临床试验和药物开发 AI技术在临床试验设计、患者匹配、数据收集和管理以及生物标志物发现等方面发挥着重要作用。此外，AI在药物发现领域也展现出巨大潜力，通过分析多组学数据和药物反应，预测药物候选物的吸收、分布、代谢、排泄和毒性（ADMET）特性。通过分析大量数据，AI有助于识别潜在的药物靶点，预测药物反应，并加速新药的发现和开发过程。 5.前列腺癌生化复发生化复发（BCR）是前列腺癌治疗后PSA水平升高但无影像学疾病进展的阶段。AI方法正在被测试以改善BCR患者的风险分层和治疗决策，预测疾病进展和转移的风险。三、临床实践的挑战与未来方向尽管AI在前列腺癌诊疗中的应用前景广阔，但它也面临着伦理、法律、监管和技术方面的挑战。保护患者数据隐私、管理AI系统可能出现的错误或偏见、提高AI模型的透明度和适应性是实现AI在临床实践中成功的关键。此外，AI模型的有效性高度依赖于训练数据的质量和多样性。解决这些挑战需要包括提高数据质量、增强模型透明度和建立AI使用的稳健标准和伦理框架在内的全面方法。四、结语 AI技术在前列腺癌诊疗中的应用正迅速发展，从早期诊断到个性化治疗，再到临床试验设计和药物开发，AI展现出提升效率和改善患者结果的巨大潜力。随着技术的进步和挑战的克服，未来AI与临床专家的协作将在前列腺癌诊疗中变得越来越重要，为患者提供更准确、更个性化的治疗方案。参考文献：Riaz, I. B., Harmon, S., Chen, Z., Naqvi, S. A. A., & Cheng, L. (2024). Applications of Artificial Intelligence in Prostate Cancer Care: A Path to Enhanced Efficiency and Outcomes. American Society of Clinical Oncology Educational Book, 44(3), e438516.

来自：大家泌尿

2024-09-05
基础教学 | 肛门指检及前列腺检查

一、检查要点 ①检查肛门括约肌的张力：神经源性膀胱患者肛门括约肌松弛。直肠膀胱手术前必须排除肛门括约肌松弛，否则术后将发生尿失禁。 ②判断直肠壁有无硬块和触痛：膀胱三角区浸润性癌肿可扪到硬块。有时巨大的膀胱结石也可扪到硬块。膀胱周围脓肿可扪到肿块伴有压痛。 ③明确前列腺大小、形态、硬度、活动度：正常前列腺大小形态像一颗中等大小的栗子。硬度如鼻尖，表面光滑，略能推动。前列腺增生时，前列腺增大，表面光滑富弹性。前列腺癌时，体积增大，质地坚硬固定，表面不平，硬度不均。前列腺肉瘤时，前列腺明显增大，质软，似有囊性感。前列腺脓肿有明显压痛。慢性前列腺炎时，触摸或略大而软，或小而硬(纤维化)，硬度可以不均匀。前列腺结核，触摸一般前列腺不大，也是硬度不均匀。前列腺结石，触摸质硬，应与癌肿鉴别。 ④中央沟：在前列腺左右两叶之间。检查中央沟是否存在、变浅或消失。 ⑤精囊：正常精囊的硬度与周围组织相同，所以不能触及。当有肿瘤或炎症时，可以触到精囊，应注意其大小、形态硬度有无触痛。二、前列腺按摩操作在上述前列腺检查后，如有必要可行前列腺按摩检查。因前列腺液由开口于中央沟两旁前列腺管向尿道排出。因此，其按摩方法应由上外向下内，由两侧向中间进行，最后再由上向下挤压(见下图)。有时须从后向前轻挤尿道方能得到前列腺液。流出的前列腺液作细菌培养及常规检查。注意用示指腹面按摩，操作需轻柔，时间不宜过长，不可强求成功。遇有疼痛不能忍受者，应停止按摩。肛门周围及前列腺有急性炎症时忌行按摩。三、前列腺大小分度及估重 Ⅰ度腺体达正常的2倍，中央沟可能消失，估重为20~25g； Ⅱ度腺体为正常的2~3倍，中央沟可能消失，估重为25~50g； Ⅲ度腺体为正常的3~4倍，指检腺体不能触及前列腺顶部，中央沟消失，估重为50~70g； Ⅳ度腺体超过正常的4倍，指检腺体明显突向直肠腔，一侧或两侧沟消失，估重为75g以上。

来自：大家泌尿

2024-09-03
2024中国专家共识：包皮龟头炎的诊断和治疗

1.疾病概念欧洲指南将包皮龟头炎（Balanoposthitis，BP）定义为由感染（如念珠菌）、皮肤病（如硬化性苔藓）或癌前病变（如鲍恩病）引起的炎症。包皮龟头炎通常影响龟头和包皮区域，因此推荐使用“包皮龟头炎”这一术语。专家意见：BP包括影响阴茎头和包皮的炎症性疾病，表现为红斑、水肿、糜烂、溃疡和黏液分泌。症状包括不适、瘙痒、异味（证据等级：D，5）。 2.分类专家意见：BP可分为感染性和非感染性，不包括特定的皮肤病。感染性BP是由于真菌和细菌等病原体引起的，非感染性BP是由于不明原因且无明显感染发生的BP（C，4）。 3.与微生物的相关性专家意见：微生物感染与BP密切相关。革兰氏阳性球菌（金黄色葡萄球菌、B族链球菌、咽峡炎链球菌、沃氏链球菌）是最常检出的微生物，其次是真菌（白色念珠菌和马拉色菌）（B，3b）。少部分与生殖支原体感染有关（B，2b），但也可能怀疑为厌氧菌。准确鉴定感染的病原体需要对包皮拭子进行真菌和细菌培养（B，2b）。 4.与性活动的相关性专家意见：BP不属于性传播疾病，但其病原体可通过性接触传播。念珠菌感染是主要原因。建议对患者及其伴侣进行性器官真菌检测。抗真菌治疗期间建议避免性生活（B，2c）。 5.危险因素专家意见：BP的主要危险因素包括糖尿病（A，1b）、未行包皮环切术（A，1b）和免疫缺陷。念珠菌感染是最常见的原因之一（B，2b）。此外，不良的卫生习惯、过度清洁和使用非处方药，如水杨酸盐、四环素类、催眠药和其他刺激物，可能有助于BP（C，4）的发展。 6.诊断标准专家意见：BP的诊断依赖于临床表现和排除其他特异性皮肤疾病。进行拭子和培养以排除的传染性原因（B，2b）。在没有基础感染或非特异性组织学异常证据的情况下，诊断分类为非特异性（非感染性）BP（D，5）。 7.鉴别诊断皮肤镜有助于将包皮龟头炎与牛皮癣、红斑性皮肤病和祖恩细胞浆龟头炎区分开来，而反射共焦显微镜则将包皮龟头炎与牛皮癣、硬化性苔藓和其他常见炎症性龟头炎区分开来。对于临床特征不明显、治疗失败或怀疑肿瘤的病例，强烈推荐进行组织病理学检查。拭子和培养对识别特定的阴茎感染，包括性传播疾病非常有效。专家意见：区分包皮龟头炎与其他皮肤疾病的手段包括皮肤镜、反射共焦显微镜和病理学检查。拭子和培养有助于排除感染。在存在生殖器溃疡的情况下，考虑检测单纯疱疹病毒、梅毒和淋病（C，4）。 8.治疗原则 ①建立良好的卫生习惯，例如定期清洁外生殖器，避免过度清洗和使用强效清洁剂（A，1c）； ②对于先天性包茎或复发性BP（A，1b）患者，建议进行包皮环切术； ③推荐使用特异性或复方抗菌药物治疗感染性BP，性伴侣也应进行相应治疗（A，1c）； ④非感染性BP应使用皮肤屏障修复剂和适当的糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂治疗（D，5）。 9.抗真菌治疗局部抗真菌药物：2%酮康唑、1%盐酸布替萘芬、1%克霉唑、氯碘羟喹（每日两次，连用1-2周）、1%联苯苄唑、1%卢立康唑（每日一次，连用1-2周）（A，1b）和曲安奈德益康唑（每日两次，连用14天）（B，2c）。对于局部无效或严重的BP病例，建议口服抗真菌药物氟康唑（150mg单剂量）（A，1b）、伊曲康唑（200mg每日一次，连用5天）和盐酸特比萘芬（250mg每日一次，连用1-2周）（B，2a）。 10.抗菌治疗推荐的局部抗生素包括红霉素、莫匹罗星（每日两次）（A，1b）和2％夫西地酸（每日三次）（D，5），疗程为7-14天。严重或难治性病例可能需要口服抗生素，例如磷霉素氨丁三醇（3g，每日一次，共3天）（A，1b）或红霉素（500mg，每日一次，共1周）（C，4）。轻度厌氧菌感染可局部使用0.75％甲硝唑，严重病例可口服甲硝唑400-500mg（每日两次，共1周）（D，5）。 11.联合治疗对于患有糖尿病等基础疾病的患者，建议对难治性BP患者进行抗菌和抗真菌联合局部治疗（B，2c）。来源：医脉通泌尿外科&中华医学会男科学分会公众号

来自：大家泌尿

2024-09-03
肾造瘘管留置患者如何预防尿源性脓毒血症？

经皮肾镜碎石术(PCNL)为复杂性输尿管上段结石的常用治疗方法。留置肾造瘘管是大部分PCNL必须的手术步骤，可起到止血、充分引流等作用。部分阻塞性肾盂肾炎、肾积水或积脓需二期PCNL患者则需先行经皮肾造瘘术，待充分引流、窦道形成后再行取石术。留置肾造瘘管易发生滑脱、感染、阻塞和皮肤过敏等问题，其脱管率以及导致的并发症总发生率较高。留置肾造瘘管导致的并发症易引发尿源性脓毒血症(US)，严重影响患者的预后及生活质量。在留置肾造瘘管时，如何预防尿源性脓毒血症的发生？ 1.造瘘管留置时机的评估适应证： ①结石残留需二期碎石术 ②术中出血及液体外渗较多 ③输尿管梗阻或集合系统引流不畅、感染性结石或术前存在感染因素 ④孤立肾或拟经皮穿刺行介入溶石治疗 ⑤癌症患者需行肾灌注、化疗、放疗及姑息治疗分析：术前合并感染或存在感染因素、术中出血较多，以及术后需预防液体外渗、结石残留并计划二期手术需保留窦道情况下，应留置造瘘管。临床上，肾造瘘管留置时机应根据肾盂是否充分引流及窦道是否需要用于后期治疗而定，无需常规留置。 2.肾造瘘管的选择推荐使用8～12Fr的肾造瘘管，也应结合结石特征和术者经验选择肾造瘘管的型号，以充分引流，控制出血、渗出风险。分析：10～12Fr的肾造瘘管是国内PCNL术后肾造瘘管的常见选择。其他不同型号的T管、造瘘管也广泛应用于临床。相关研究提出，可留置14F至16F的双腔气囊导尿管，将气囊填充后，轻轻向外牵拉管道并向外固定，能起到更好的止血效果。 3.肾造瘘管留置时间 ①建议术后肾造瘘管留置1～2周，可根据术中及术后恢复情况适当提前或延长拔管时间； ②如输尿管梗阻没有解除，肾功能未恢复，则肾造瘘管需要留置更长时间，甚至终生留置。分析：建议PCNL术后肾造瘘管留置1～2周，等待窦道形成，但也需根据患者术中及术后的具体情况决定留置时间。对于术中无明显出血、无尿外漏、无输尿管梗阻以及无结石残留者，推荐采用无管化手术途径，以减少并发症的发生，减轻患者负担。 4.并发症的预防及处理 ①术后夹闭肾造瘘管的止血作用限于术后早期，不建议常规夹闭肾造瘘管，尤其对于感染性休克的患者； ②应对所有PCNL患者常规预防性使用抗生素； ③每日应观察患者伤口渗液情况以及引流液的颜色、量、性质，保持管路通畅，防止受压、扭曲； ④出现渗血及肾造瘘管周围渗液时，需及时更换敷料，严重者应及时调整造瘘管位置或水囊大小，必要时复查平片及CT明确是否有残余结石等原因，并继续使用抗生素1～2周； ⑤每周进行穿刺点消毒并更换敷料； ⑥长期留置者，提倡每2～3个月更换一次肾造瘘管，并预防性使用抗生素，当出现堵塞、感染、挤压等并发症时，应及时更换； ⑦提倡对留置肾造瘘管的患者实施结构化健康教育以降低并发症，包括饮食、饮水、活动、体重管理、管道固定、造瘘管的观察和护理、心理安全、疼痛管理、复诊事宜等，如教会患者如何带管睡觉、活动、洗澡等； ⑧每日应清洗会阴，不将引流袋高于造瘘口水平、尿袋不高于膀胱水平，以免引起逆行性感染。分析：肾造瘘管留置期间常见的并发症包括感染、出血、断裂、阻塞等，这些并发症均可引发US，为保证管路通畅，在留置管路期间，需特别注意管路的护理观察，及时观察引流液颜色、量，判断有无引流管打折、扭曲和堵塞，尤其当发现带管患者出现细菌尿和局部症状时，为预防感染，提倡所有将行PCNL或经皮肾造瘘术患者预防性使用抗生素。对有中度以上肾积水伴严重感染的结石患者，建议先行肾造瘘引流5～7d，期间严格抗感染治疗，炎性指标降低后方可行取石术。此外，应每周进行穿刺点常规消毒和换药，敷料如有渗湿，可能为肾集合系统引流不足或管路位置异常，应及时调整造瘘管位置或水囊大小，必要时复查腹部X线，以比较肾造瘘管的内部与初始放置或更换的位置，如果腹部平片不明确，则可通过肾脏超声或横断面成像进一步评估。需长期留置肾造瘘管者，管路易出现磨损、加压和变形等，建议定时更换，但换管引起菌血症的风险达11%，因此不建议频繁更换，可每2～3个月换药1次，更换管路前应预防性使用抗生素。 5.拔管时机 ①术后充分引流后，患者无发热、感染及腰部不适、且查腹部平片显示无残余结石等症状时可拔除肾造瘘管； ②拔管前24h将其夹闭。分析：术后肾盂充分引流、患者无发热、感染及腰部不适，且腹部平片显示无残余结石及上尿路功能基本恢复，达到拔管指征时，应及时拔除管道，以免增加感染风险。拔管前提倡将管道夹闭24h，观察患者有无上述尿路梗阻的问题，有利于患者顺利拔管、快速康复。 6.总结医护人员需对患者及照顾者开展管路留置相关的健康教育，以减少并发症的发生。对于肾造瘘管留置患者，睡眠、日常活动、沐浴等行为均易引发管路相关并发症。研究表明，体质量指数(BMI)是肾造瘘管移位的独立预测因子，BMI每增加1kg/m2，肾造瘘管脱位的可能性增加6%。因此，医护人员需通过结构化、多元化的健康教育方式来提高患者知识水平，以及重点关注带管患者的饮食和饮水状况、体质量管理、活动方式、管道如何固定及造瘘管的观察和护理、疼痛管理、院外非计划性拔管时的应急处理措施和复诊事宜等。患者留置管路期间应每日清洗会阴，不将引流袋高于造瘘口水平、不将尿袋高于膀胱水平，以免引起逆行性感染。内容来源：邱小英,全宏梅.预防肾造瘘管留置患者尿源性脓毒血症的证据总结[J].实用临床医药杂志,2024,28(10):63-67+72.

来自：大家泌尿

2024-09-03
泌尿肿瘤专家谈（01期） | 膀胱癌诊断和治疗进展

美国布朗大学程亮（Liang Cheng, M.D., M.S.）教授于2024年在《British Medical Journal》杂志上发表标题为“Advances in diagnosis and treatment of bladder cancer”的膀胱癌综述，该篇综述纳入了近10年（2013年9月1日-2023年9月1日）关于膀胱癌发表的研究成果。全面覆盖了膀胱癌的诊断和治疗方面的最新进展。不仅讨论了非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的当前治疗方法，还涉及了分子靶向治疗、免疫治疗以及新兴的治疗策略，对于临床医生和研究人员来说都具有很高的参考价值。 1.引言膀胱癌仍然是全球癌症死亡的主要原因之一，在全球范围内对人类健康构成了重大威胁。不仅影响患者的生活质量，并给医疗系统带来沉重的经济负担。在膀胱癌的早期诊断中，肉眼血尿是一个重要的信号，常在确诊前出现。NMIBC的治疗通常以经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）开始，随后根据风险分层进行辅助膀胱内治疗（IVe），其整体生存率相对较高，可达90%。然而，MIBC由于多种因素，治愈率仍然较低。 2.膀胱癌临床治疗策略该综述指出，来自欧洲泌尿外科学会、美国泌尿外科学会、泌尿肿瘤学会和NCCN的指南，对于膀胱癌的治疗建议基本上是一致的，但由于支持的证据不同，它们之间存在本质差异。一般来说，非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）通常采用内镜切除术和基于风险的术后膀胱内治疗。相比之下，肌层浸润性膀胱癌（MIBC）则采用更积极的治疗方法，包括新辅助或辅助性全身化疗联合根治性膀胱切除术或三联治疗。同时该篇综述对临床治疗策略均详细讨论，包括：内镜下切除、巴氏杆菌疫苗（BCG）和内镜下化疗、膀胱切除术、经尿道膀胱肿瘤电切术、免疫检查点抑制剂、靶向治疗和抗体药物偶联物、新型治疗等方法，并对方法的局限性和潜在的副作用进行了探讨。 3.免疫检查点抑制剂的研究与应用文章同时讨论了免疫检查点抑制剂在治疗转移性膀胱癌中的应用。 PDL1是一种蛋白质，其表达水平可以通过免疫组化检测来评估，用于预测患者对PD1/PDL1抑制剂的响应。然而，尽管PDL1表达水平与某些癌症类型的免疫治疗效果相关，但在膀胱癌中，PDL1的预测价值并不完全明确。此外，不同的检测方法和评分系统可能导致结果的不一致性。肿瘤突变负荷（TMB）是另一种被研究的生物标志物，它反映了肿瘤细胞中的基因突变数量。高TMB通常意味着肿瘤细胞有更多的突变，这可能使其更容易被免疫系统识别和攻击。然而，TMB的测定方法和技术挑战限制了其在临床实践中的广泛应用。除了PDL1和TMB，微卫星不稳定性（MSI）也是一种被研究的生物标志物，它与某些类型的癌症对免疫治疗的响应有关。然而，这些生物标志物在实际应用中仍存在许多挑战，包括检测方法的一致性、结果的解释以及不同癌症类型之间的差异。总之，尽管PDL1表达水平和TMB等生物标志物在理论上能够帮助预测免疫治疗的效果，但它们的实际应用仍然面临许多挑战。未来的研究需要进一步探讨这些生物标志物的临床价值，并开发更准确、更可靠的检测方法。 4.膀胱癌的分子亚型对预后及治疗的影响同时综述指出：在过去十年中，报道了膀胱癌的多种分子分类，并在共识亚型上进一步总结。膀胱癌的分子亚型是否对预后和治疗有影响仍然存在争议。现有的数据，主要来自MIBC（肌层浸润性膀胱癌），通常显示具有基底肿瘤的患者更有可能是局部晚期或转移性疾病的女性患者，并且与单纯手术相比，从化疗和免疫治疗中获得更显著的益处。具有非腔面肿瘤的患者在新辅助化疗中获益最多，而腔面亚型分子组在总体生存率方面可能最佳，与是否接受系统性治疗无关；因此，具有腔面肿瘤的患者从新辅助化疗中获得的生存益处最小。此外，在一项大型基于人群的患者系列研究中，通过全基因组表达分析确定患者分子亚型（按照共识分子亚型分类或者隆德分类方法），发现与膀胱癌患者的癌症特异性生存率无关。在另一项研究中，临床参数在使用多个队列和不同亚型分类的MIBC患者中预测结果方面优于分子亚型。目前，膀胱癌的分子分类学仍处于产生假设的数据阶段，在临床实践中没有意义。 5.小结与展望程亮教授在该篇综述中提供了膀胱癌诊断和治疗领域的最新进展，特别是在分子靶向治疗和免疫治疗方面。强调了个体化医疗的重要性，探讨了未来研究中需要解决的关键问题： 1.需要确定哪些生物标志物可以提高检测侵袭性NMIBC的准确性； 2.如何改进使用分子尿液生物标志物检测膀胱癌复发的方法； 3.识别哪些生物标志物可以预测局部晚期和转移性膀胱癌治疗反应的改善。此外，文章还提出了当前治疗策略中存在的挑战和未满足的需求，为未来的膀胱癌的临床实践和研究提供了指导。参考文献：Antonio, L., Michael S., C., Brendan J., G., & Liang, C. (2024) Advances in diagnosis and treatment of bladder cancer, BMJ-BRITISH MEDICAL JOURNAL, 384: e076743-e076743.

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2024-09-03
膀胱尿道镜观察方法

一、插管后操作插管后，撤出闭孔器，测残余尿、观察尿液性状、留尿样培养等。插入70°观察镜，如果是直视下进镜，不要忘记将0°镜更换成70°镜。接好光源、灌注液和摄像头。左手握持摄像头，将摄像头的图像方向固定，调清焦距；右手持镜，两手配合，根据观察镜的视角，通过镜子的进退、摆动、旋转等进行观察。如果尿液混浊，先冲洗膀胱并将混浊尿液放净，再行观察。二、观察时操作观察膀胱一般使用70°的观察镜。首先找到三角区和其远侧的输尿管间嵴，在输尿管间嵴两侧旁开1~2cm处分别寻找两侧输尿管开口；输尿管口收缩时，可观察到清亮尿液喷出，有折光性，搅动膀胱内的灌注液。再将膀胱镜后退至近膀胱颈部，整体视察膀胱一遍。观察顺序为：三角区、右侧壁、前壁和气泡、左侧壁、后壁，然后重点观察病变部位及输尿管口喷尿的性质。最后再观察膀胱颈一周，按照截石位膀胱颈对应的时钟刻度进行描述。正常黏膜要快速扫过，重点观察病变部位的特点，如肿瘤的部位、数目、形态、大小、有蒂无蒂及蒂的粗细，以及周围黏膜的情况。不要满足于发现了一个肿瘤，要注意寻找是否有多发肿瘤存在。尤其不要草率对前壁的观察，前壁的肿瘤容易被遗漏，输尿管口附近的肿瘤要观察肿瘤的蒂或基底与输尿管口的关系，明确是膀胱肿瘤还是输尿管肿瘤通过输尿管口进入膀胱。输尿管口或肿瘤基底被瘤体遮挡时，可以用镜体将肿瘤边缘顶起，边冲水边观察或用输尿管导管挑拨肿瘤，探查肿瘤基底的粗细及与输尿口的关系。膀胱憩室内壁也应观察，有时憩室内肿瘤不易见到，可边放水边观察，等待肿瘤从憩室内逸出。膀胱内病变大小的判定，一般规律是：直接通过目镜观察时，物镜距目标2.5cm，看到的像与实物相同；如果物镜紧贴目标，则放大4倍。镜鞘上的刻度有助于估计物镜与肿瘤间的距离。通过监视器观察图像时，14寸监视器可将物像放大10余倍，病变大小的判定需要根据经验，如与输尿管导管上刻度的对比或与活检钳头的对比等，或在体外用已知尺寸的物品进行观察得到的经验。根据病情需要，进行活检、逆行造影或放置输尿管支架管。三、退镜时注意事项退镜时，如尿道已在直视插管时观察，则撤观察镜、排空膀胱、置闭孔器，沿插入时尿道的走行弧度撤管。如果不是直视进镜，则撤70°观察镜、排空膀胱后更换0°或12°观察镜，边退镜边观察尿道。退到膜部时，应及时抬起镜子后端，以使前端绕过膜部的弯曲，此时可将膜部的图像置于视野的上部。否则，撤出膜部时镜子会“突然弹出”，划伤膜部，增加患者的痛苦。如果有逆行插管，注意勿将导管带出。将输尿管导管固定，先轻轻将操作器和观察镜退出少许，左手在镜鞘和操作器之间，捏住导管，右手撤出操作器，排空膀胱后，右手固定导管不动或稍向里送，左手撤出镜鞘。如果既需要观察尿道又行逆行造影，则先行直视插管，观察尿道。四、检查结束后检查结束后，要做好登记、系统记录检查结果、向患者解释病情。尿样或活检标本送相应科室检查。来源：《吴阶平泌尿外科学》

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2024-08-12
袖套式包皮环切术的临床操作

袖套式包皮环切术不损伤包皮皮下浅层血管及淋巴网结构，保留完整的肉膜，出血很少不需结扎止血，不残留线结异物。术后组织水肿轻微，愈合快，愈合后皮肤不与阴茎白膜粘连。根据切除部位的不同分为冠状沟和阴茎根部袖套式包皮环切两种方法。冠状沟袖套式包皮环切术按照切除标准设计内外板切口线，分别画出外板切口线（在包皮无张力的情况下，于冠状沟远侧约0.5cm的包皮外板处画出与冠状沟平行的外板切口线）和内板切口线（充分退缩包皮后，在离冠状沟0.5～0.8cm的内板处上作另一环形切口线），尤其对于系带处的切口线要重点描记。内外板切口仅切开皮肤至黏膜层，在黏膜浅层进行分离，切除多余包皮，创面彻底止血后，对合内外板切口缘间断缝合，缝合时先缝合系带处以保证系带与阴茎、阴囊中线对位、对线良好。阴茎根部袖套式包皮环切术国内有学者提出采用整形外科学技术，针对成年患者用自阴茎根部皮肤环切术治疗包皮过长。但该术式仅适用于包皮松弛过长、容易向上翻转而不会造成包皮嵌顿者。 ①自然状态下在阴茎根部但不要超过与阴囊交界线处标示出近侧环形切口线。 ②用手尝试将近端阴茎体皮肤向根部推送，使龟头全部外露，判断需切除的皮肤宽度，并以美蓝标示出远侧环形切口线。 ③近、远侧切口线在阴茎腹侧中线上作成倒”Ｖ“形，且在此处切除皮肤的宽度宜略小于其他部位，以免术后环形瘢痕挛缩及包皮系带部的牵拉。 ④切除设计线范围内的皮肤，止血后将远、近侧皮肤切缘拉拢缝合。此方法虽然手术后切口更为隐蔽、术后外观患者更易于接受，但该术式适应证范围较小，仅限于包皮松弛过长者，无法应用于包茎患者。

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2024-08-12
基层良性前列腺增生管理专家共识(上海)

良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍最常见的良性疾病，严重影响患者生活质量。随着国家分级诊疗的深入推进，基层医疗机构逐步成为BPH的接诊主体。因此迫切需要提升基层医疗机构对BPH患者的筛查、诊治和管理能力。本专家共识明确基层BPH的诊疗流程，规范管理标准。提倡在加强基层医疗机构的专病诊治实力基础上，强化与上级医院建立双向转诊机制，为基层临床实践提供指导与参考。一、BPH在基层医疗机构中的筛查 1. 患者人群男性、年龄 ≥50岁、出现下尿路症状。 2.筛查工具 VPSS评分量表是IPSS的图像化解释，通过尿频、夜尿、尿线情况、生活质量4个方面进行疾病程度评估(图1)。研究显示VPSS与最大尿流率、平均尿流率和残余尿量等均显著相关，同时，VPSS更易用于教育程度低的患者准确地自我评估症状。因此VPSS更加简洁、直观、高效，适合基层医疗机构的临床使用。 VPSS评分高低与患者症状严重程度呈正相关。Q1尿频(1~6分)，Q2夜尿(1~6分)，Q3尿线情况(1~5分)，Q4生活质量(0~6分)。Q1和Q2代表刺激症状，若 Q2≥2分(夜尿≥2次)，需进一步检查，明确是否为BPH合并夜尿症；Q3代表梗阻症状，随着尿流动力下降，尿线出现变短、变细、滴状排尿、尿线中断、两段排尿及尿终滴沥等状态，需进一步检查明确梗阻病因。总分共0~23分，分轻、中、重三个级别，≤8分为轻度，9~16分为中度，17~23分为重度。二、BPH在基层医疗机构中的诊断 1. 病史询问结合筛查量表，深入了解患者排尿情况、症状持续时间及其他伴随症状；是否有手术史或外伤史；既往是否有性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病，可能与夜尿症有关的内科疾病等；了解患者近期是否服用了影响膀胱出口功能或导致LUTS的药物；同时还需要了解患者的体能状态、生活习惯、情绪和心理健康等。 2.量表评估 50岁以上男性，主诉有尿频、夜尿次数增多、尿急、尿不尽感、排尿踌躇，尤其是出现排尿困难或尿潴留须考虑BPH可能。若患者已在诊前筛查中通过VPSS量表进行自评，问诊中可直接参考VPSS测评结果，也可使用IPSS量表重新评估。 IPSS是国际公认主观判断BPH严重程度的量表。IPSS需与QoL联合应用，以利于综合评估患者病情及比较治疗前后疗效情况，指导个体化治疗方案。IPSS共7个条目，总分为0~35分。QoL总分为0~6分，得分越高表示患者的生活质量越差。 3.体格检查全身检查：应注意患者一般情况，如反应是否迟钝，有无贫血、水肿，有无高血压以及心肺功能异常。腹部检查：注意上腹部有无包块或压痛，下腹部是否有因膀胱过度充盈而形成的包块，双肾区有无压痛及叩痛，有无腹股沟疝以及肛门括约肌的张力异常，有无外痔等。 4. 实验室检查尿常规检查（推荐） PSA检测（推荐）肾功能、电解质检查（推荐）超声学检查（推荐）直肠指检（可选）尿流率检查（可选）排尿日记（可选）三、BPH诊断评估若以LUTS症状为主诉的50岁以上的男性患者，首先考虑BPH可能。根据以下标准： ①临床症状，具有尿频、尿急、夜尿、尿不尽、尿等待、尿潴留、排尿踌躇、尿后滴沥、排尿困难等； ②直肠指检，根据指检结果为I~Ⅳ度，评估腺体大小和疾病程度。若指检触到前列腺质地较坚硬，表面凸凹不平甚至可能触到硬结，须考虑是否合并有前列腺癌； ③超声检查，前列腺密度均匀，对称性扩大，体积>20mL； ④尿流率检查，最大尿流率<15mL/s 应疑为排尿功能异常，<10mL/s则为排尿功能明显异常，患者可能有下尿路梗阻； ⑤残余尿量测定，一般认为残余尿量超过50mL提示尿路梗阻严重。量表评估 ①轻度，VPSS总评分≤8分，或IPSS<7分，并排除BPH各种并发症的影响，建议随访观察； ②中-重度，VPSS≥9分，或IPSS≥8分，且临床表现为LUTS症状，尚未出现并发症，建议药物治疗； ③若LUTS症状已严重影响生活质量，且药物治疗效果不佳或出现了严重并发症等，建议向上级医疗机构转诊，进一步治疗。四、BPH治疗对于疾病综合评估中度以下，无合并症且不影响生活质量的轻症BPH患者，建议等待观察，进行患者教育、生活方式指导、定期随访等。对于疾病评估中度及以上、影响生活质量、无手术指征的BPH患者，建议采用药物治疗，同时需进行生活方式干预、行为习惯改变，并定期进行心理疏导和随访观察。已明显影响生活质量且药物治疗效果不佳的具有中-重度LUTS的BPH患者，可推荐转诊上级医院接受外科手术治疗。当BPH患者合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，或导致如下并发症时，建议进行外科手术： ①反复尿潴留(至少在1次拔管后不能排尿或2次尿潴留)； ②反复血尿； ③反复泌尿系感染； ④膀胱结石； ⑤继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)。手术治疗需综合评估患者的前列腺体积大小、前列腺梗阻症状、患者的伴发疾病和全身状况,以及患者的个人意愿、经济水平和医生的手术经验等。

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2024-07-26
经皮肾镜取石术下腔静脉损伤致术中大出血1例

近年来，得益于经皮肾镜取石术(PCNL)的大力推广，该术式现已成为治疗肾结石、输尿管上段结石的首选，并在基层医院顺利开展。但由于经验不足、操作不当等诸多因素影响，术中、术后出血一直是最常见的并发症，更有严重者致使患者切除肾脏，本文为1例我院2021年4月收治行PCNL出现肾血管、下腔静脉损伤的患者，现将其诊治经验总结如下，结合文献复习作出讨论。一、患者病例资料患者，女性，41岁，1周前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛人院，既往无特殊病史。查体：右肾区叩痛，输尿管走形区无压痛。术前尿常规检验：红细胞(＋＋)，白细胞(＋)。其余血常规、生化、凝血功能等常规检查未见特殊。 CT提示：右侧肾盂输尿管连接部(UPJ)结石(20mm×18mm)，右肾多发结石(最大 15mm×14mm)，并中度积水。二、手术过程根据患者术前检查结果，行右侧PCNL，麻醉生效后，取截石位，找到右侧输尿管口，置入F5输尿管导管，随后留F18导尿管，然后固定导管，并不间断使用点滴注水的方式构建人工肾积水模型，翻身取俯卧位，于右侧11肋间腋后线，B超引导进行穿刺，当将针尖刺入肾盂位置后拔针，患者出现尿液外漏的情况。在穿刺针进入之后，置入斑马导丝，随后退针，借助筋膜扩张器使之达到F22号，从而建立工作通道，沿通道进入后可见管腔结构，并有大量血液涌出，视野不清，暂停手术，夹闭扩张鞘观察。 10min后打开扩张鞘仍有血液随心脏搏动节律涌出，留置F16气囊尿管注水3ml并夹闭观察，拟结束手术，二期再行碎石手术。10min后患者出现心率进行性加快，血压逐渐下降，考虑有主要血管损伤可能，紧急告知患者家属目前情况、相关风险及治疗方案后同意治疗，遂改行剖腹探查选择右上腹部腹直肌外缘作切口，打开腹腔后见大量鲜血涌出，使用纱布填塞止血效果不理想。患者失血过多，输注2U悬浮红细胞，同时建立自体回输。用血管钳钳夹肾动脉后寻找到下腔静脉破口长约1.5cm，肾造瘘管位于下腔静脉，抽去水囊予以拔除，并对下腔静脉及周围组织进行修补，血管修复后松开血管钳肾门处仍有鲜血涌出，考虑肾血管损伤，视野内大量鲜血无法准确寻找损伤位置进行修补，遂分别用血管钳钳夹肾动静脉，观察腹腔无明显出血，缝扎肾动、静脉，分离输尿管至下段，结扎后予以右肾切除。留置腹膜后及腹腔引流管各1根，关腹，术毕，出血约3000ml。患者术后转入我院ICU，经积极抗感染、输血、补液对症支持治疗后，复查血常规、生化、感染指标未见异常。术后7d拔除引流管，10d治愈出院。患者1个月内密切随访，未出现静脉血栓形成、肺栓塞、心脏血管损伤等并发症。三、讨论自1976年PCNL，首次开展以来，经过数十年的发展，目前已经成为治疗肾及输尿管上段结石的主要手术方式之一。术中、术后出血是其最常见的并发症，发生率高达3%~6%，血管损伤如假性动脉瘤、动静脉瘘等多在术后发现。随着影像学技术的进步，通过CT、造瘘管造影等可对损伤血管进行明确。据文献报道，误入肾静脉或下腔静脉在穿刺及建立通道中十分罕见，发生率仅仅约为0.05%。Gupta等在1997年首次进行了术中发生肾静脉损伤导致大出血的病例报道。目前有文献报道的PCNL术中血管损伤包括造瘘管置入肾静脉、下腔静脉，导丝置入右心房，双J管置入右心房等，其中肾造瘘管错误留置最为常见，多错置于肾静脉-下腔静脉间。报道中的多数病例通过术中夹闭工作通道，或留置气囊尿管压迫止血后都能达到理想效果，由于患者生命体征平稳，未一期行手术。血管损伤通过术后复查发现，CT是诊断效果最明确和直观的方式，确诊后二期修复包括开放手术、分次逐渐退出肾造瘘管、X线或B超引导下一次退出等方法，都取得了良好效果。大部分PCNL的出血，行动脉栓塞就可以达到止血的效果，在开放的情况下，也可以阻断动脉，来进行缝合止血，但本例患者由于术中突然出现血压下降、心律失常等情况，情况十分危急，同时基层医院不具备行动脉栓塞的条件。遂一期行剖腹探查，明确下腔静脉损伤实施修补，修补后仍有出血，考虑肾脏主要血管损伤且难以修补，紧急行肾脏切除术，保住了患者生命。笔者所在医院曾接诊过地方医院转入的PCNL术后出血的患者，考虑术中损伤主要血管，因失血过多，转入时已失去手术机会，最终出现多器官功能衰竭死亡，所以在以挽救患者生命为前提下，必要时可行患肾切除，避免病情进一步加重。结合本例患者，笔者认为为了避免PCNL误入下腔静脉，术中穿刺点的选择很重要，需考虑以下几个要素： ①解剖结构：需要考虑肾脏的位置、大小和形态，以及周围组织的解剖关系。此外还要考虑肾脏与肋骨、脊柱和腹肌等结构的相对位置。 ②肾脏位置：了解患者的肾脏位置有助于确定最佳的穿刺点。例如，如果肾脏位于后腹壁，可以选择在腰部或腹股沟区域进行穿刺。如果肾脏位于前腹壁可以选择在腹部进行穿刺。 ③血管走行：了解肾脏的血管走行对选择穿刺点也非常重要。需要注意主动脉、下腔静脉和肾动脉的位置和走行，以避免穿刺时误伤这些重要血管。可以通过影像学技术，如CT或超声引导，来准确定位血管的位置。林方优等通过比较采取不同穿刺路径所构建的经皮肾通道血管损伤程度发现，若穿刺时经过肾正中线，则血管损伤最重，而经一侧锥体中心线以及正常肾锥体中心线,则血管损伤轻一些。导丝在PCNL手术中起着重要的作用，但同时也存在一定的危险因素，特别是导丝误入下腔静脉的风险。 ①选择合适的导丝对于避免导丝误入下腔静脉至关重要。本例患者使用斑马导丝，相比一般导丝其具有更强的刚性和弹性，更容易穿破血管壁，误入下腔静脉。 ②正确的导丝进针技巧对于避免导丝误入下腔静脉非常重要。医生应该掌握准确的进针角度和力度，以确保导丝进入肾盂而不是血管。在进针过程中，医生应该根据患者的解剖结构和影像学指引，准确地控制导丝的进针方向和深度。 ③导丝的深度控制也是避免导丝误入下腔静脉的关键。本例患者在穿刺成功后置入较长一段导丝，医生应该根据患者的肾脏位置和血管走行，准确地控制导丝的进针深度，以避免导丝超过肾盂并误入下腔静脉。王宇雄等提出扩张至F24、F30通道时会出现血管损伤加剧的情况，F24为临界值，经皮肾建立通道应当处于≤F24范围内。本例患者只扩张至F22通道，血管损伤与通道大小并无直接关系。但与扩张的深度有关：过深的扩张可能会导致血管损伤，特别是对于靠近肾脏的血管。因此，医生在进行扩张时应该根据患者的解剖结构和影像学指引，准确地控制扩张的深度，以避免扩张器超过肾脏的范围。另外扩张器的选择和使用也需要考虑：扩张器的选择应该根据患者的情况进行个体化的考虑。扩张器的规格应该与导丝和工作通道的大小相匹配，以确保扩张器能够顺利进人肾脏并达到预期的效果。此外，扩张器的形状和材质也需要考虑，以确保扩张器的稳定性和安全性。在使用扩张器时，医生应该掌握正确的使用方法。扩张器应该在适当的角度和力度下进入肾脏，掌握“宁浅勿深”的原则，准确地控制扩张器的进人方向和深度。另外还应该密切观察患者的生命体征和影像学指引，及时发现并纠正扩张器过深的情况。根据以往报道，PCNL术中出血严重时通过使用气囊尿管压迫，止血都能得到部分缓解，但本例患者在使用气囊尿管压迫后反而出现生命体征不稳，极有可能是因为尿管并未放置到肾盂肾盏内，而是进入血管对血管壁造成了二次损伤，在剖腹探查中我们也证实了这一点。一旦患者出现下腔静脉损伤的情况，由于静脉血流速度降低、血管内膜完整性遭到破坏，就可能会引发不同程度的静脉血栓产生，因此形成的血栓脱离血管壁就可能会造成肺栓塞等严重并发症。刘恒鑫等、纪全松等分别对1例造瘘管误入下腔静脉合并血栓的病例进行了报道，并分别采用开放手术同期下腔静脉取栓和联合介入溶栓等方式治疗，都取得了很好的疗效。造瘘管误入下腔静脉后是否伴有血栓形成是值得关注的一个问题，本例患者术后及随访期间未出现血栓等严重并发症。综上所述，临床上治疗上尿路结石的主要方式仍为PCNL，在此类疾病的手术治疗中一旦出血将可能引发严重后果。因此，熟悉并掌握可能导致出血的各类因素，做好相关的预防措施，强化手术学习培训，才能够进一步推动PCNL在基层医院的顺利开展。而当术中患者出现血流动力学不稳时，应当及时终止手术，后期可通过CT确诊是否有血管损伤，通过介入止血。而对于情况危急，考虑有主要血管损伤时，应当立即剖腹探查，修复损伤血管，在血管无法修复时切除患肾，防止其他并发症的发生。来源：杨龙雨禾,刘虎,赵星何,等.经皮肾镜取石术下腔静脉损伤致术中大出血1例[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(5):463-466.

来自：刘虎

2024-07-26
超微通道经皮肾镜取石术应用于上尿路结石治疗的研究进展

经皮肾镜取石术(PCNL)是国内外泌尿外科医师用于治疗上尿路结石的最佳选择方案之一。近年来，超微通道经皮肾镜取石术(SMP)作为PONL的一种微创改进形式，展现了诸多优势，例如SMP的通道更小，配备了能同时进行操作和灌注的工作鞘，以及术中负压吸引装置，从而降低肾内压力并加快结石清除，术后可实现部分无管化甚至完全无管化。与传统PCNL相比，SMP的创伤更小，可以降低患者的术后疼痛，缩短住院时间，并加快恢复速度。随着SMP技术的不断改进与成熟，其适应证也在不断扩大，有望成为各类上尿路结石治疗的重要手段，是国内外研究的热点。本文就近年SMP用于治疗上尿路结石的研究做一综述。一、无管化 PCNL的无管化定义为术后不予放置肾造瘘管和(或)输尿管支架。Wickham等最早定义无管化，但在1986年Winfield等发现PCNL后不放置肾造瘘管的2例患者发生严重尿外渗，引起无管化PCNL的争议。随着科学技术的发展和PCNL设备的改进，越来越多泌尿外科医师接受了无管化理念并应用于临床。Ahmad等研究发现无管化PCNL明显减轻患者术后疼痛、缩短住院时间、降低治疗费用等。Zhang等指出无管化PCNL并没有增加患者并发症发生。越来越多研究证明无管化PCNL是一种安全、有效、可行的手术方式。哪些患者适合行无管化PCNL，目前无明确的标准，一般认为选择条件包括： ①患者肾脏的解剖结构正常，无尿路梗阻； ②无严重的尿路感染； ③术中、术毕无严重出血，无明显集合系统的损伤，无明显结石残留； ④单通道PCNL，无须再次手术患者。 SMP作为新一代微型PCNL，高SFR，对肾脏损伤小、出血少，同样可实现部分无管化甚至完全无管化，研究表明，SMP无管化率超过70%，明显优于传统通道PCNL和mini-PCNL。尤其对于儿童，SMP部分无管化近乎100%(只放置输尿管支架)，完全无管化超80%，效益显著。二、SMP手术过程术前根据患者尿细菌培养药敏结果予相应抗生素处理。患者全身麻醉后，取膀胱截石位，术者利用内镜向患者患侧置入输尿管导管，末端接0.9%生理盐水灌注，制作人工肾积水。改俯卧位，垫高腰部，消毒铺巾，B超引导下将穿刺针穿人目标盏，拔除针芯后见尿液流出，置入安全导丝，在其引导下利用筋膜扩张器将通道依次扩张至12~14F，置人SMP专用金属鞘并连接吸引鞘桥，术者将超细肾镜置入，利用激光的能量把结石击成碎块，碎石被带吸引功能的Peel-away鞘吸进碎石收集瓶。手术完成后术者再次使用B超检查是否有结石残留。若未见明显结石残留，且肾脏无明显损伤及严重出血，不留置肾造瘘管和(或)输尿管支架。三、SMP适应证及局限性 1. 对于直径1~2cm的肾结石，手术方式主要有ESWL、FURS、PCNL等。ESWL具有创伤小、治疗费用低且无须住院等优点，临床上更易被接受，然而ESWL处理后的结石需自行排出，较大结石碎块可能再次诱发肾绞痛、形成石街等，甚至出现残石再生长等问题。结石成分、质地及患者肾脏与皮肤之间的距离会影响ESWL清石效果。有研究表明，PCNL及FURS在处理直径1~2cm的肾结石时，SFR都要高于ESWL。FURS通过人体自然腔道进行，沿腔道可进人肾脏内部，不同于PCNL需建立通道才能进入肾脏，患者肾功能损害及患者应激反应程度都低于PCNL，临床应用前景广阔，欧美指南更是推荐其为治疗直径<2cm肾结石的一线治疗方案。然FURS过程中术者需用激光将结石碎块化或粉末化，在助手协助下用套石篮把较大块结石碎片取出，剩余碎块需自行排出，不少临床研究结果都是FURS的SFR低于PCNL，为此，国内外指南推荐PCNL作为直径<2cm肾结石患者的替代治疗方案。朱瑞龙等发现SMP与FURS处理直径1~2cm单发性肾结石时，患者术后发热、血白细胞异常率、全身炎症反应发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。笔者认为ESWL、FURS、SMP治疗直径1~2cm肾结石都是安全且有效，各有优缺点，临床需根据患者具体情况选择手术方案，SMP可作为常规选择。 2. PCNL有较高SFR，且治疗效果确切，各大指南均推荐为治疗直径>2cm肾结石的首选方案，但传统通道PCNI术后并发症发生率可高达15%~19%。国外meta分析推荐SMP为治疗直径<4cm肾结石的一线方案，尤其对于直径2~3cm肾结石。Cai等研究认为SMP治疗直径>2cm肾结石安全有效，患者均接受SMP，术后48 hSFR为84%，术后3个月SFR为91.5%，无管化率为87.2%，其中完全无管化率为44.1%；并发症发生率为9.6%，平均住院时间为(2.4士1.5)d。Liu等一项国际多中心回顾性队列研究对比SMP与mPCNL治疗直径>2cm肾结石的疗效，发现2组SFR和平均手术时间差异无统计学意义。2020年，Zhong等一项研究发现eSMP治疗直径2~5cm肾结石时，SFR高达91.3%，发热率仅4.3%，相比mPCNL，碎石效率更高、手术时间更短、住院时间更少、住院费用更低。胡力仁等采取SMP联合FURS同期处理直径>3cm肾结石，SFR达到89.7%，术中、术后无严重并发症发生，相比于单一PCNL减少了二期手术率及通道数量，最大限度保护患者肾功能。肾下盏在解剖学中位于肾脏的最低部位，各类含钙的物质、尿酸、胱氨酸等，包括一些有害物质难以排出，容易沉积。肾下盏结石约占肾结石的36%，发生发展过程同肾下盏的漏斗部异常增长及与肾盂之间的夹角异常减小等密切相关。治疗效果受盏颈开口大小、输尿管长宽度、肾盂与输尿管之间夹角的大小等多因素共同影响。 3. 儿童泌尿系结石的发病率远低于成年人，约1%~3%，与泌尿系统解剖结构异常、尿路感染等因素密切相关，且儿童泌尿系结石易复发，治疗后2~3年的复发率可高达19%~34%。国内外指南推荐ESWL为治疗<2cm非肾下盏结石、<1cm肾下盏结石和<1.5cm输尿管上段结石的一线治疗方案。然而儿童行ESWL需全身麻醉。有文献报道指出，单次ESWL清石率只有 37%~52%，往往需要反复多次治疗，增加儿童全身麻醉和辐射暴露次数。且我国许多基层医院缺乏儿童麻醉设施，ESWL用于治疗儿童泌尿系结石未得到广泛应用。儿童输尿管细小，放置软镜鞘难度大，易造成输尿管损伤，术后拔出输尿管支架时患儿同样需要全身麻醉，因此，儿童行FURS并无优势。 4. 嵌顿性输尿管上段结石指结石位于肾盂输尿管连接处至第四腰椎下缘之间的位置超过2个月，导丝或输尿管镜无法通过，静脉尿路造影剂无法穿过的梗阻区域。嵌顿性输尿管上段结石主要为不规则形或长条状结石。王晓甫等通过回顾性分析对比SMP和FURS处理160例输嵌顿性输尿管上段结石患者疗效，SMP组SFR、手术时间、住院时间均优于FURS。冯瑞等研究SMP和组合式FURS处理嵌顿性输尿管上段结石，SMP组SFR(术后1d为87.50%、术后1个月为96.88%)明显高于组合式FURS(术后1d为 27.03%、术后1个月为70.27%)，手术时间为(55.5±14.8)min，发生胸膜损伤3例(9.38%)，肾周血肿仅1例(3.22%)。局限性：对于复杂性直径>4cm肾结石，SMP受限通道大小，SFR下降，手术时间延长，出血、感染等风险增加，并不推荐首选。另外，SMP对操作者技术要求熟练度高，易入门、难掌握，操作难度大。 ①穿刺准确性要求高，否则会影响下一步碎石，最终可能因结石移位问题导致整个手术失败； ②术者需熟练运用钬激光的功率和能量； ③碎石过程需保持肾盂半充盈状态，才能保证操作空间足够大及肾内低压状态； ④注意保护SMP镜体，避免出现弯折； ⑤吸引管被碎石块堵塞时应及时清理； ⑥结石CT值过高会影响碎石效率，不宜超过1100HU。来源：陈远威,李卓,柳建军.超微通道经皮肾镜取石术应用于上尿路结石治疗的研究进展[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(05):456-462.

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2024-07-26
临床实操 | 改良袖套式包皮环切术

男性包皮环切术是整形外科及泌尿外科最常见的手术之一，目前袖套式包皮环切术是常用手术方法。传统的包皮环切术，手术过程中切除皮下筋膜组织、切断了皮下血管网及淋巴管网，切口与白膜之间易出现瘢痕黏连，加重远端循环障碍的同时，也会降低皮肤的滑动性，降低性生活满意度。根据整形外科减少正常组织损伤、避免瘢痕形成及切口隐蔽的原则，笔者在袖套式包皮环切术原理基础上适当进行改良，仅切除多余的皮肤，最大程度保留皮下层神经血管网及淋巴管的完整性，可减少术后水肿、血肿、出血、感染等并发症的发生。一、手术方法及结果患者平卧位，暴露会阴部，使阴茎处于疲软状态。近侧切口设计：纱布包裹龟头向远端牵拉阴茎，大概为勃起的长度，测量阴茎根部至冠状沟近侧缘的长度，将包皮向远端展平，以上述长度画出包皮近侧环形切口；远侧切口设计：将包皮向近端退缩，自阴茎冠状沟以近0.5～1.0cm处画一远侧环形切口线，如有包皮口缩窄者，在腹侧系带处向远侧切口线近端设计一约1.0cm×1.0cm的三角形皮瓣，并在近侧切口近端于阴茎腹中线画一长约1.0cm的辅助切口线，皮瓣插入该辅助切口，以矫治包皮横向缩窄环，手术操作时保护皮瓣尖端，以减少术后局部皮瓣坏死，影响切口愈合，设计线见图1。会阴部常规消毒、铺巾，用1%利多卡因行阴茎根部神经阻滞麻醉，等待5～10min，麻醉效果满意后，沿设计线作近侧、远侧切口，深达真皮深层，再于阴茎背侧中线，近侧、远侧切口之间作一纵向切口，弯钳夹住皮缘并掀起，于真皮深面进行剥离，操作轻柔，避免损伤皮下神经血管，尽量保留皮下神经血管网及淋巴管的完整性。将设计的环状包皮的皮肤完整剥离去除，彻底止血后，将近侧、远侧切缘拉近，取7-0可吸收线将近远侧切口进行环形间断缝合，边距尽量窄，以利于缝线自然掉落。术后口服一代头孢类抗生素预防感染3d，消肿止痛药物3～5d，同时保证切口干燥清洁，术后48h后更换一次纱布，将敷料去掉，用苯扎氯铵溶液进行局部清洗。切口缝线通常会在术后14～28d内自行脱落。术后2周内避免阴茎勃起，4周内避免进行性生活。 46例患者均顺利完成手术，手术时间（48.62±7.54）min，术中出血量（5.53±3.56）ml，术中疼痛评分（1.60±0.62）分，创口愈合时间（14.56±2.51）d，术后发生局部肿胀1例、伤口感染1例，总并发症发生率为4.35%，肿胀的原因考虑是患者术后活动过多，导致纱布脱落。患者术后缝合线全部自行脱落，术后疼痛时间较短（18.32±7.24）h，切口愈合良好，切缘外表美观。二、术者总结改良的保留皮下神经血管网的改良袖套式包皮环切术，对于包皮切除的长度易于掌控，“三角形”皮瓣的设计，对防止环状缩窄有一定作用，不仅可确保包皮系带留置完整，避免系带保留过短，而且环形环状束带能解决阴茎勃起时牵拉疼痛、性生活障碍等问题。来源：徐舒豪,蔡晓奋,廖思牡,等.保留皮下神经血管网的改良袖套式包皮环切术治疗包皮过长及包茎[J].中国美容医学,2024,33(02):31-34.

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2024-07-26
输尿管硬镜腔内操作“运镜八法”运用技巧及总结

输尿管镜碎石术在泌尿外科的应用越来越普遍。初学者最大的愿望是短期内掌握好输尿管镜的操作技巧，从而尽可能减少并发症的发生。输尿管硬镜技术在诊治输尿管中下段结石方面处于首要地位，具有创伤小、恢复快、效果确切和经济等优点。随着腔内泌尿外科设备和技术在国内逐渐普及，越来越多的泌尿外科医师在学习和开展输尿管镜碎石手术。安全和成功置镜是输尿管镜技术的关键。在手术操作过程中，能否顺利置入输尿管镜及到达结石部位是腔内碎石成功的前提条件。我们在此总结输尿管硬镜使用的八个基本技巧，并制定了严格的操作规程，具有简单易学的特点，这八个技巧是“提镜、压镜、摆镜、挑镜、进镜、转镜、拥镜、退镜”)。总结镜体在三维空间内的上下左右前后及旋转运动，各种运动的技巧及注意事项。手术方法 1、提镜对于男性患者，输尿管镜通过尿道进入膀胱也有一定的技巧。硬镜刚进入尿道，长镜身无依托，初学者若以持镜手寻找尿道腔，依据杠杆原理，镜头端抖动不稳，晃动幅度大，常常顶于黏膜上，不能寻及尿道腔。正确手法为，持镜手不动，左手中指和无名指分别于阴茎头的左右两侧夹持阴茎，拇指和示指分开道外口，右手持镜进入尿道。然后，左手将阴茎向腹壁提起(使尿道耻骨前弯变直消失)，此时镜体垂直于地面故曰提镜，持阴茎手拉直晃动阴茎将尿道腔摆在镜头视野内，换句话说就是尿道腔找镜子而不是镜子找尿道腔。之后在水压冲击下直视进镜只要左手不松弛，方向与镜体一致，随着镜子近垂直下落，会看到球部，这个过程中会看到一个门槛为尿道的耻骨前弯。 2、压镜输尿管镜尾端向下移动为压镜，主要用于尿道膜部、前列腺部及输尿管下段。到达球部后，以镜尖为中心圆点，下压镜尾，就可以看到膜部，此时可加大冲水，或稍退镜，使尿道在屏幕中心，缓慢推进，同时镜尾端下压，注意角度，这个过程会有一个“盲”的瞬间为关键，新手遇到此情况可能不敢进镜，此时加大水流，或适当退镜，可减轻“盲”的过程。输尿管下段，即前述骨盆曲，进镜时也需要持续压镜。 3、摆镜输尿管镜尾端横向移动为摆镜，分输尿管口摆镜和输尿管腔内摆镜。输尿管口摆镜是向对侧摆镜，因为输尿管下段开口，通常是倾斜的，形态各异，通过摆镜将镜头斜面对准输尿管开口斜面。输尿管镜进入膀胱后，将镜尖退至膀胱颈部，抬高目镜，慢慢进镜找到输尿管间脊。然后沿输尿管间脊向左右摆动找到输尿管开口并观察开口周围情况，将输尿管镜前端靠近并对准输尿管开口。输尿管腔内摆镜主要用于通过输尿管弯曲(肾曲、界曲、膀胱曲)。需要注意的是摆镜发展到别镜是大忌，强行别镜将导致输尿管硬镜弯曲损伤，这在肾曲尤为明显。因输尿管上段走行为由外向内走行，在输尿管上段输尿管镜尾端向同侧摆镜，此时最忌暴力摆镜发展为别镜损伤镜体，正确处理方法为头低脚高位，让助手在患侧肋下加压，托起患侧腰部，置入导丝或用注射器向输尿管腔内缓慢注水使其充盈等方法拉直输尿管，导丝上行用硬的体部拉直输尿管、旋转镜体将管腔置人视野等方法处理。总之不能镜子去找输尿管腔，而是要用各种方法让输尿管管腔来寻找镜子视野。否则最易损伤镜体导致不可恢复弯曲损伤。术者尤其是初学者要格外注意本能的强行别镜导致输尿管镜体损伤，进一步导致密封受损视野模糊等器械并发症。 4、挑镜当通过摆镜对准输尿管开口后，可尝试用镜体上端挑起输尿管开口，并借助加压冲水的作用进入输尿管开口，一般挑镜进镜成功说明输尿管开口较宽敞，如果需用导丝旋转进镜则说明输尿管开口狭窄，需注意抱镜可能。笔者常用6/7.5F半硬性输尿管镜，此为细镜，挑镜成功率高，通常若两次挑镜进境失败则换用转镜法进镜。临床较普遍使用为8/9.8F半硬性输尿管镜，需注意挑镜成功率可能更低。也有专家将此称为压镜，笔者认为具体动作为把镜推进至输尿管口，将尾端抬高30°~60°并轻轻持续用力推进同时把尾端慢慢压平，挑起输尿管口上唇，常可顺利进入，同时会有“突破感”，故称为挑镜更为精确。挑镜过程中切勿用力太大或使用暴力，否则会导致输尿管损伤。 5、进镜镜体沿腔道向前移动为进镜，因泌尿道有一定生理弯曲，往往伴有压镜动作，如后尿道和输尿管下段，如同爬镜。遇有阻力时可轻轻左右旋转进镜。 6、转镜镜体沿长轴旋转为转镜，分大转镜和小转镜。大转镜用于进输尿管口。因输尿管口小，不易挑起上唇，转镜的目的是用导丝挑起上唇(因为工作腔道在镜体的下端)。置入斑马导丝后，上下旋转镜体180°，用镜体挑起导丝，导丝挑起上唇，顺导丝进镜。通过输尿管壁段后，旋转镜体恢复正常位。上行过程中始终保持导丝位于视野内，操作应轻柔避免损伤输尿管壁。小转镜用于处理输尿管弯曲。输尿管镜向上进镜过程中经常会遇到输尿管迂曲的情况，大多可通过旋转或前后移动镜体、调整方向等方法通过扭曲的输尿管。输尿管上段进镜遇有迂曲时尽可能转镜不摆镜，并结合前述其他手法处理，避免镜体损伤。 7、拥镜黏膜抱镜为拥镜。小拥镜：镜子初进，黏膜向中心汇聚(如同轮辐状)，有些是抱镜，有些是输尿管收缩，如继续进镜黏膜贴于镜头，视野白茫茫一片。输尿管蠕动引起，则等待收缩蠕动波过后再进镜。大拥镜：患者的身体腹部也在随镜体的前后移动而晃动，此时已极度危险，有输尿管撕脱可能。 8、退镜镜体沿腔道向后移动为退镜小退镜：视野不清时退镜，看不清就退，不要盲目进镜，避免穿孔。大退镜：有些输尿管迂曲是由于不完全抱镜导致的人为输尿管迂曲。如果输尿管上段迂曲尝试各种方法无法通过，可直接将输尿管镜退至膀胱，等待一段时间后，输尿管开口扩张输尿管蠕动迂曲自行变直，再次上镜后可能无需特殊操作即可通过。大退镜时需旋转退镜，左右轻轻旋转，避免抱镜。对于进镜时阻力较大或输尿管呈铅管状的，要注意时时退镜，避免退镜时才发现输尿管镜被紧紧箍住，避免输尿管撕脱或断裂而改为开放手术。退镜时感到阻力太大，难以拔出，可以插入导管引流肾内液体，减少肾内压力，也可以充分麻醉和镇痛，在留置导丝的基础上“之”形走向退镜，待阻力消失后再退出镜体。总结八个技巧中提镜和摆镜的关键是让输尿管腔来找输尿管镜的视野，而不是输尿管镜去找管腔，这在输尿管上段输尿管迂曲是极其重要的。既往处理方法有头低脚高位、让助手在患侧肋下加压、托起患侧腰部、置入导丝或用注射器向输尿管腔内缓慢注水使其充盈等方法拉直输尿管，导丝上行用硬的体部拉直输尿管、旋转镜体将管腔置入视野等，这些方法的共同原理是让输尿管腔来找输尿管镜的视野，掌握了该共同原理，就可以灵活运用前述措施，而且“摆镜不别镜”使初学者极大减少了使输尿管镜弯曲可能。拥镜是针对抱镜导致输尿管撕脱、断裂损伤提出的停止进镜的具体观察指标，不但要观察镜下表现还要观察镜外表现。总之，输尿管硬镜术中困难原因复杂多样，遇到困难应做到心平气和，动作轻柔，切忌粗暴蛮干。术前应详细了解患者资料，对术中可能出现的情况作出初步预判，术中针对不同原因所导致的困难灵活运用各种技巧，提高手术成功率。来源：王思成,贾斌,樊体武.输尿管硬镜腔内操作“运镜八法”运用技巧及总结[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2024,18(02):168-171.

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2024-07-12
上尿路结石相关输尿管支架管应用上海专家共识（2023 版）

输尿管支架管临床应用广泛，主要起到引流肾脏尿液、解除输尿管梗阻的作用，但同时也会发生相应的并发症。上尿路结石诊治中，输尿管支架管是否需要留置、留置多久合适、选择何种材料和型号、怎样防治并发症等，均为重要的临床问题，亟须形成专家共识。上海市医学会泌尿外科专科分会结石学组、中华医学会杂志社指南与标准研究中心指南评级泌尿外科学专科委员会组织相关专家，收集、遴选相关临床问题，系统检索、筛选和评价证据，通过改良德尔菲法达成共识，最终形成四个方面的16条推荐意见，供广大临床医师参考，以期促进临床合理使用输尿管支架管。问题1. SWL、URS、RIRS术前是否推荐预置输尿管支架管? 推荐意见1：SWL、URS、RIRS术前不推荐常规放置输尿管支架管。【证据质量：中级。推荐强度：推荐(共识度84%)】 SWL常规使用支架管并不会提高术后结石清除率或者减少辅助治疗的次数，但是可能会降低“石街”的发生率。URS、RIRS术前预置输尿管支架管可能提高结石清除率，但是增加了成本和并发症。术前遇到以下情况时推荐预置输尿管支架管，以降低手术风险，提高手术成功率。①SWL治疗负荷较大结石。②URS、RIRS术前，患者有明确感染、输尿管狭窄、结石体积较大和术者为初学者，术前评估发现可能存在困难输尿管。问题2. URS、RIRS术前推荐预置输尿管支架管多长时间? 推荐意见2：术前预置输尿管支架管的时间为1~2周。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度100%)】以扩张输尿管为目的的术前置管时间一般为1~2周。因感染留置支架管的患者，需感染得到控制后方可手术，但是建议留置时间<1个月。问题3. 选择何种质地的支架管? 推荐意见3：推荐使用质地较软的支架管，以增加患者耐受性。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度92%)】质地较“软”或“柔性”的输尿管支架管可以减少支架管相关症状(SRS)的发生。材质较硬的输尿管支架管会加重患者排尿困难、腰腹部酸胀等症状。就支架管的材料而言，亲水涂层的硅胶输尿管支架管不仅具有质地较软、组织相容性更好等特点，还可以显著减少SRS等的发生。Wiseman等的研究比较了肾结石患者RIRS术后留置硅胶输尿管支架管与非硅胶支架管出现不适症状的情况，结果显示使用硅胶支架管的患者不适症状显著减少，且生活质量明显提高。问题4. 如何选择支架管长度? 推荐意见4：根据患侧输尿管长度选择合适长度的支架管。【证据质量：低级。推荐强度：强烈推荐(共识度96%)】输尿管支架管的末端对膀胱壁的摩擦、刺激被认为是导致SRS如疼痛、尿路刺激症状发生的主要原因。支架管在膀胱内的长度越长，刺激膀胱黏膜的面积越大，产生的刺激症状越明显。目前尚未有统一的输尿管支架管最适合长度的标准。据现有文献报道，预估输尿管长度的方法有身高换算法、术前静脉肾盂造影标记法、CT测距法，以及术中X线透视法等。因此，需根据患者具体情况，选择合适长度的输尿管支架管。支架管近段“J”型圈位于肾盂内，末端置入膀胱内的长度不宜过长，避免支架管末端越过膀胱中线，可显著改善患者术后SRS，或输尿管支架管末端“J”型圈位于输尿管膀胱开口处，较为合适。问题5. 如何选择支架管直径? 推荐意见5：常规选择直径较细的输尿管支架管。【证据质量：低级。推荐强度：推荐(共识度84%)】研究结果表明，输尿管直径与SRS的发生具有一定的相关性，疼痛和不适等SRS随输尿管支架直径的增长而增加。直径较粗的输尿管支架管的质地通常较硬，而直径较细的支架管更柔软、易弯曲，对输尿管腔的压迫较少，因此有助于改善SRS。此外，选择直径较细的输尿管支架管可在一定程度上减少膀胱输尿管反流。一项荟萃分析结果显示，与留置6Fr、7Fr直径的输尿管支架管相比，留置直径4.7~5Fr支架管患者的SRS显著减少，且不同直径的输尿管支架管引流效果无明显差异。因此，一般情况下应尽可能选择直径较细的输尿管支架管。问题6. 如何选择支架管种类? 推荐意见6：根据患者的病变特点，个体化选择合适材质、外形和功能的支架管。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度100%)】普通双“J”管是目前最常用的输尿管支架管。此外还有抗反流支架管、海马型支架管、末端带磁性支架管、金属支架管（如Resonance金属支架管、Allium支架管）、热膨胀记忆合金支架管（如Memokath 051）等。抗反流支架管可抗反流、改善SRS；海马型支架管用于输尿管狭窄腔内治疗后，适用于短期留置；金属支架管、热膨胀记忆合金支架管用于恶性或良性输尿管狭窄引起的梗阻，可长期留置。问题7. 输尿管镜（包括硬镜和软镜）碎石后是否需要留置输尿管支架管? 推荐意见7：建议输尿管镜（包括硬镜和软镜）碎石后常规留置输尿管支架管1~2周。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度96%)】输尿管镜（包括硬镜和软镜）碎石后留置支架管能够通畅尿液引流，降低肾盂内压力，减少输尿管损伤的尿外渗，可减少有结石残留患者肾绞痛的发生。对于并发症风险增加的患者（如输尿管损伤、结石残留、出血、尿路感染或妊娠），以及所有可疑会发生并发症的病例，都应置入输尿管支架管，以避免因输尿管内压力过高而出现紧急情况。支架管留置的理想持续时间尚不清楚，大多数泌尿外科医师倾向于1~2周。已有很多研究报道，非复杂输尿管镜碎石不留置支架管可缩短手术时间、减少手术费用和提高患者术后舒适性，且不增加手术并发症的发生。但未来需要进一步明确非复杂输尿管镜碎石的定义（如结石取尽）。输尿管镜碎石后临时放置输尿管导管，1d后拔除也是一种不留置支架管的替代方式。问题8. PNL后是否需要留置输尿管支架管? 推荐意见8：建议PNL后常规留置输尿管支架管2周，条件允许时可不留置。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度92%)】 PNL后留置输尿管支架管可通畅尿液引流，减轻输尿管梗阻，以便二期软镜处理残石。PNL后输尿管支架管留置并无固定标准，应根据手术情况、患者症状、术者经验等综合评估后决定。以下5种情况，PNL后需留置输尿管支架管： ①术中有集合系统穿孔、肾盏颈口撕裂等，应留置支架管以通畅引流，减少尿外渗； ②经皮肾通道或集合系统出血、血块形成； ③输尿管壁水肿、输尿管梗阻或损伤； ④结石残留； ⑤感染性肾结石或结石合并感染。虽然建议PNL后留置输尿管支架管，但考虑到支架管相关并发症对患者生活质量的影响，也有一些改进方案。Jiang等的随机对照研究发现，PNL后选择留置肾造瘘管2d、支架管2周或输尿管导管2d都是安全、有效的引流方式，但选择肾造瘘管和输尿管导管引流患者的生活质量评分更高。问题9.肾盂或输尿管切开取石、肾盂或输尿管整形术后是否需要留置输尿管支架管? 推荐意见9：建议输尿管切开取石、肾盂或输尿管整形（包括开放性、腹腔镜和机器人辅助）后常规留置输尿管支架管4周。【证据质量：低级。推荐强度：强烈推荐(共识度96%)】开放性、腹腔镜下或机器人辅助的肾盂或输尿管切开取石、肾盂或输尿管整形、成形等手术留置输尿管支架管是为了通畅尿液引流，避免因吻合口上方压力过高导致尿外渗，尤其是出现以下5种情况时需留置支架管： ①切开范围较大; ②黏膜水肿或手术操作损伤黏膜; ③结石与肾盂输尿管粘连，难以分离; ④结石残留; ⑤术者经验尚不丰富。如术后无漏尿、感染等，4周可拔除支架管。一项荟萃分析结果显示，儿童肾盂成形术中留置输尿管支架管比其他方法（外支架管、无支架管）更安全、有效。也有文献报道此类手术不留置支架管的可行性，一项随机对照研究和一项荟萃分析均显示，不留置支架管的输尿管切开取石，手术时间更短，费用更低，且不增加手术相关并发症的发生。问题10. 输尿管狭窄内镜治疗(包括内切开、球囊扩张)是否需要留置输尿管支架管? 推荐意见10：输尿管狭窄内镜治疗（包括内切开、球囊扩张）后推荐留置大口径支架管1根或小口径支架管2根，留置时间>6周；长时间留置可选择金属支架管等。【证据质量：低级。推荐强度：推荐(共识度84%)】输尿管狭窄治疗后留置支架管可维持扩张后的输尿管直径，防止再狭窄和减少尿外渗，留置时间需综合考虑狭窄段长度和程度，通常留置支架管时间>6周。高小峰团队开展的荟萃分析显示，内镜下球囊扩张治疗良性输尿管狭窄的球囊类型、扩张压力、扩张次数，术后输尿管支架管数量和类型，支架管保留时间等仍有争议，可个性化制订留置支架管方案。Ibrahim等的随机对照研究结果显示，输尿管狭窄长度>1.5cm的患者激光切开狭窄段后，2根7F支架管留置8周的成功率(82.4%)显著高于单根7F支架管留置8周(38.9%)。Mohyelden等的长期随访研究报道，激光输尿管内切开术后置入2根支架管治疗输尿管狭窄的远期成功率高于1根支架管，尤其对于狭窄段长度>1.5cm者。Hu等报道了一组良性输尿管狭窄球囊扩张后留置单根、双根或三根(4.7F或6F)支架管的数据，多因素分析结果表明，在支架管拔除后6和12个月，输尿管狭窄的长度、输尿管支架管留置的时间和数量是影响治疗效果的独立风险因素，与单根支架管或双根支架管相比，留置三根支架管的患者远期预后更好，但严重膀胱刺激症状发生率随着留置支架管数量的增加而增高。可膨胀金属支架也越来越多被用于输尿管狭窄患者，与普通支架管相比，可膨胀金属支架管的减压和缓解输尿管梗阻效果更佳，刺激性症状更少，且不需要频繁更换，节省成本的同时提高了患者的生活质量。问题11. 如何防治疼痛? 推荐意见11：抗胆碱能药物与α受体拮抗剂均可有效减轻支架管相关的耻骨上及肋腹部疼痛，联合治疗的疗效更好。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度92%)】原因：①支架远端的卷曲部分是引发耻骨上疼痛的主要原因，尤其在患者活动或改变体位时更易发生。②排尿时膀胱输尿管反流导致肾盂压力升高可能是导致留置支架管后在排尿期出现肋腹部疼痛的原因。处理:①多饮水有助于减轻疼痛。避免憋尿、用力排尿，保持大便通畅。②药物。抗胆碱能药物，如索利那新可有效减少SRS，改善患者的生活质量。选择性α1受体拮抗剂（坦索罗辛、阿夫唑嗪等）可以显著改善SRS，降低膀胱内压力，减少反流，更适用于治疗排尿期的肋腹部疼痛，除此之外，还可以使用阿片类镇痛药物或NSAID。一项荟萃分析发现，赛洛多辛联合索利那新有更佳的疗效。还有一项研究结果表明，使用索利那新时输尿管支架症状评分的改善显著优于坦索罗辛。问题12. 如何防治下尿路症状? 推荐意见12：使用α受体拮抗剂、抗胆碱能药物或β3受体激动剂。针对支架管相关尿路感染病原菌选用抗感染药物。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度100%)】常用药物：α受体阻滞剂、抗胆碱能药物和β3肾上腺素能受体激动剂，如坦索罗辛、索利那新、米拉贝隆等。坦索罗辛虽具有良好的耐受性、安全性、有效性,但索利那新更优于坦索罗辛，两种药物联合使用的效果可能优于单一药物。与抗胆碱能药物相比，米拉贝隆的不良反应更少，其疗效有待进一步研究证据支持。大约42%~100%的输尿管支架管会被细菌定植，导致或加重下尿路症状。对有症状的尿路感染建议针对病原菌选用抗感染药物，或经验性使用具备广谱疗效的抗感染药物，如哌拉西林-他唑巴坦。问题13. 如何防治血尿？推荐意见13：轻微血尿无需特殊处理，严重持续性肉眼血尿需进一步检查和治疗。【证据质量：低级。推荐强度：强烈推荐(共识度92%)】 ①轻微血尿：URS、RIRS、PNL术后几乎所有患者均有不同程度的肉眼血尿，一般在12~24h内逐渐转清。血尿多为创面渗血，常与器械摩擦有关，集合系统减压后也可能出现集合系统黏膜渗血。应嘱患者避免剧烈活动，多饮水，绝大多数患者可自行痊愈。对于少数术后持续性肉眼血尿的患者，可选择应用适当的止血药物。 ②严重肉眼血尿需查明原因进一步处理：少数患者超过24h仍无止血倾向，呈持续性肉眼血尿，或突然血尿颜色加深，需及时选择合理的检查以明确原因并密切观察血色素或红细胞压积的变化，早期处理。可能的原因有感染、集合系统损伤、包膜下血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘形成等。对疑有动脉性出血或动静脉瘘形成者，行增强CT或DSA检查，保守治疗无效者可行超选择性肾动脉栓塞术。问题14. 如何防治尿路感染? 推荐意见14：尽早移除支架管。支架管引起的有症状尿路感染应实施抗感染治疗，对梗阻或反流因素作相应处理。无症状菌尿通常不需要处理。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度100%)】输尿管支架管置入后引起尿路感染的原因主要包括： ①支架管置入后仍存在的输尿管梗阻； ②留置支架管引起的膀胱输尿管反流； ③留置支架管会减少输尿管的蠕动； ④细菌对支架管的定植。细菌除能直接黏附于支架管外，支架管表面生物膜的形成可以增加细菌的定植。处理及预防： ①梗阻或反流因素引发的感染。当感染发生后，尤其是伴有患侧持续性腰疼伴发热等症状时，首先应当排除存在梗阻或反流的因素。如果检查发现患侧存在肾积水（尤其是较术前加重），或者支架管发生移位时，多为梗阻引发的感染，建议更换支架管或解除相应的梗阻因素；如果存在排尿过程中患侧腰疼伴发热等症状时，应考虑可能由膀胱输尿管反流造成，建议尝试留置导尿管以减少反流。值得注意的是，这两种因素可能同时存在。此外，应给予积极的抗感染治疗。 ②非梗阻或反流因素引发的感染。根据术前尿培养结果或经验性进行抗感染治疗，并再次留取中段尿培养。 ③无症状菌尿通常无需处理。 ④尽早移除输尿管支架管。研究发现，支架管置入超过30d，尿脓毒症风险会增加5倍。尽早取出输尿管支架管可有效降低支架管相关并发症的发生率。问题15. 如何防治支架管结壳? 推荐意见15：尽可能缩短支架管留置时间或及时更换支架管，增加尿量，控制尿路感染或应用枸橼酸盐，使用防结石材质的支架或涂层支架管。【证据质量：中级。推荐强度：推荐(共识度84%)】输尿管支架管在患者体内留置6周出现结壳的概率为9%，6~12周出现结壳的概率为48%，12周后出现结壳的概率为77%。合并尿路感染者更易发生输尿管支架管结壳。未纠正的尿液代谢异常会增加输尿管支架管结壳的风险，比如尿酸或者感染性磷酸成分的结壳常伴有尿液pH值异常，草酸钙成分的结壳常与高尿钙等因素有关，前瞻性研究指出，口服枸橼酸盐可以减少酸性结石结壳的形成。相较于聚氨酯材质的输尿管支架管，使用硅胶材质的输尿管支架管不易形成结壳；使用肝素或部分生物材料包被的输尿管支架管也有助于减少结壳的形成。问题16. 支架管留置后如何随访? 推荐意见16：对患者进行充分的健康教育，告知取出或更换支架管的时间。【证据质量：低级。推荐强度：推荐(共识度84%)】出院前应对患者进行充分的健康教育，告知取出或更换支架管的时间，明确说明不按时取出支架管的后果，充分告知患者支架管留置期间可能出现的异常情况及相应的处理方法。术后2~4周建议常规复查腹部X线平片和尿常规，术前肾积水严重者随访期间行B超检查，必要时行CT检查。制订专家及其单位俞国锋(上海市金山区中心医院)、王伟(复旦大学附属上海市第五人民医院复旦大学循证医学中心)、王大伟(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、吴忠(复旦大学附属华山医院)、陈奇(上海交通大学医学院附属仁济医院)、鲁军(上海交通大学医学院附属第一人民医院)、董浩(海军军医大学第一附属医院)、高小峰(海军军医大学第一附属医院) 原文刊发于《上海医学》2024年1月第47卷第1期8-17页。来源：上海市医学会泌尿外科专科分会结石学组, 中华医学会杂志社指南与标准研究中心指南评级泌尿外科学专科委员会. 上尿路结石相关输尿管支架管应用上海专家共识(2023版)[J]. 上海医学, 2024, 47(1): 8-17.

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2024-07-12
一期多通道PCNL治疗完全性鹿角形肾结石的方法和经验

鹿角形结石一般较大，目前PCNL是其主要治疗方法。完全性鹿角形肾结石具有结石负荷大、多个平行肾盏内结石、合并有感染、复发性高等特点，常无明显肾积水，肾实质较厚，是临床治疗的难点。对于鹿角形结石，由于肾盏结构的复杂性，单一通道往往很难取尽结石，多通道PCNL是较好的选择，临床上有一期多通道和分期多通道2种方式。本文主要介绍一期多通道PCNL处理完全性鹿角形肾结石的方法和经验。手术方法 1、建立PCNL通道前准备术前30min预防性应用抗生素。仰卧分腿位输尿管镜下放置F5输尿管导管固定于导尿管上，留做建立人工肾积水。俯位下B超按肾长轴探查结石分布、平行盏数量、背侧肾盏盏颈宽度及长度；探查肾实质厚度、有无肾积水；探查肾周脏器如脾、肝、肠管、胸膜角等，观察其与肾的相对解剖位置。结合术前影像学检查及术中实时B超情况再次确认通道建立方案，有时术中与术前通道设计方案可能有所变化。 2、穿刺、通道建立及碎石完全性鹿角形结石的穿刺第1通道，我们一般选择经背侧上盏，B超探头头端或侧方穿刺，若肋骨遮挡时，2种穿刺方式可以切换。穿刺经肾盏穹窿部入针，穿刺前常规彩超观察预穿刺路径上肾实质的血流情况，选择相对无血管或乏血管区穿刺，减少因建立通道所致的出血。穿刺前确定好目标肾盏，按压皮肤，使超声下震动波方向指向目标盏方向，确定好皮肤穿刺点，进针后在肾周脂肪外调整针的方向，使针方向指向目标盘穹窿部及盏颈中心线，做到精准穿刺。穿刺成功见清亮液体流出，无明显血性液体，置入J型导丝。质地较硬结石，穿刺成功时可感觉到针尖触碰到结石。根据碎石工具不同，建立F20~F24通道，扩张遵循“宁浅勿深”的原则，必要时先建立微通道，输尿管镜检查确认导丝及通道无误后，再扩张至较大通道。经上盏通道可清除目标盏、上盏腹侧盏、肾盂、大部腹侧盏、大部肾下盏结石等，部分平行盏结石利用碎石工具如EMS超声探针或激光撬拨，可以移位至肾盂内或碎石设备可以碎石的位置，减少通道建立的数目。经上盏通道碎石工具无法进行有效碎石且角度较大，易导致盏撕裂风险的时候，先检查确保肾镜可到达部位的结石清除情况，再准备另建通道。 B超检查经上盏碎石清石后肾内残石分布及肾周有无渗液，第2通道的建立原则选择结石残留较大的平行肾盏进行穿刺，不是按顺序从上到下依次建立通道，且兼顾能最大化的进入其他肾盏碎石取石。按上述穿刺方法可建立F20~F24通道。下盏背侧盏结石经第1通道往往很难取石，第2通道建立可选择经此盏，这样上下联合，肾内主体部分结石经两通道可以清除，少部分位于平行盏内，根据结石大小、部位建立第3通道。第3通道及后续多通道建立前需评估术中患者生命体征等情况，无明显出血和集合系统穿孔方可考虑。一般不超过3个，但特殊病例平行盏较多且残结石较多时，可根据实时情况考虑增加1~2个微通道。第3通道及以上通道建立时，可穿刺成功后采用针推结石或J型导丝推结石的方法，试图将结石推至肾盂内，减少通道建立的数目，但成功率受到盏颈宽度和结石本身的影响。对于一些较小平行盏残留结石，穿刺成功后可经穿刺针注入生理盐水，将结石冲入肾盂内，其也受到肾颈宽度的影响，但术中都可以尝试，提高一期结石清石率。根据平行盏结石大小，优先建立残留结石较大的平行盏，可头端或侧方穿刺，在建立多通道时，我们体会头端较侧方穿刺更能清晰显示针道，做到精准穿刺，减少穿刺时间。但受之前建立通道剥皮鞘所致空间限制时，头端或侧方穿刺可配合使用。每次穿刺前彩超观察肾实质血流避开主要血管，减少出血。在建立新通道前，经原有通道仔细观察有无能碎到的结石，避免不必要的通道建立。 3、碎石工具的选择因各单位碎石工具不同或工具单一，一般钬激光联合输尿管镜可以满足一期多通道PCNL碎石的需要，要求主通道在F20以上，配合F18或F16通道碎石，大小通道结合，碎石时应用钬激光的切割、爆破等性能，将结石碎块化，减少碎石时间，将结石碎片冲出体外。若同时具备EMS超声气压弹道碎石系统和钬激光，可联合使用，前1~2通道选择标准通道，清除主体结石，残留的平行盏结石可建立F16~F18微通道选择钬激光碎石，部分结石碎片再经标准通道清除。若结石成分是磷酸镁铵（鸟粪石）等感染性结石，建议应用EMS超声吸附碎石清石，快速清除结石，保证肾内低压，降低感染风险。术中需要注意的问题任何PCNL通道的建立均需遵循安全高效的原则，主通道建立在安全的基础上要能最大范围的处理结石，减少通道数目。安全就是经穹窿部无或乏血管区建立通道，减少通道出血。遵循“短距原则、高点原则、穹窿原则、钝角原则”，结合术前影像学检查和术中实时超声所见，建立安全高效的工作通道。术中常规应用彩色多普勒观察预穿刺部位肾实质血流情况，避开血管穿刺。术中根据情况，若无明显出血，可逐步建立通道。若建立多通道时出血明显，视野不好，应迅速清除目标盏内结石并尽快结束手术。若是感染性结石，需要控制手术时间，注意保持肾盂内低压，术前、术中应用抗生素，减少感染性并发症发生。对完全性鹿角形结石我们倾向于经上盏背侧建立通道，可以清除目标盏内、肾盂、腹侧盏、下盏结石，输尿管上段等部位结石，这样结石主体可清除。后续根据平行盏结石大小及盏的结构再建立多通道。刘永达等"认为经后组肾上盏入路更接近肾脏长轴的走向，可近似直线地进入大部分前后组肾中下盏、肾盂及输尿管上段，具有开阔的操作视野。国外学者SOUCY等和BLUM等则多选择从下盏建立通道，认为胸腔并发症较低。这可能与国外多选择X线定位有关。一期多通道PCNL微通道可以选择部分无管化，不放置肾造瘘管，F20以上主通道放置肾造瘘管起引流作用。比如一期5通道可以放置3个肾造瘘管。选择无管化前需要退鞘观察通道有无明显出血，若无明显出血可拔除剥皮鞘。若是感染性结石，不做无管化。一期多通道PCNL术中对器械要求不高，许多基层医院有这个器械条件，单一钬激光和输尿管镜（代替肾镜）就可以进行，一次手术即能清除结石，术中大通道联合小通道，大通道处理主体结石，小通道处理平行盏的残留结石，术中肾盂内压不高，提高了碎石效率及结石清除率。但是，该项技术对穿刺技术要求较高，穿刺前通道设计科学、有效，穿刺精准减少术中出血是开展多通道PCNL的基础。建议有大量和丰富PCNL实战经验的术者进行。术者需根据术中情况，适时终止手术，必要时留做二期处理，保证医疗安全。一期多通道PCNL遵循尽可能减少通道取净结石的理念。1~2个较大通道处理结石主体，若无明显出血且单位有各种器械条件，可以联合顺行输尿管软镜或膀胱软镜检查平行盏，激光击碎平行盏结石后在肾镜下取石，这样可以减少平行盏通道的建立。但若结石较大，会影响碎石效率及增加手术时间。另顺行软镜有时会受到弯曲半径或平行盏宽度和长度的影响，碎石不一定能成功。不管顺行及逆行软镜，若术中出血，则会影响视野，增加碎石难度，降低治疗效果。增加软镜的使用也会导致医疗费用的提高。在碎石过程中，碎石技巧对减少通道建立有重要作用，比如应用EMS超声碎石时，通过探针推结石可将一部分平行盏内的结石撬出至肾盂内，达到碎石的目的；应用钬激光碎石，同样可利用光纤头端撬推结石，将其移位至肾盂内进行碎石，或利用激光的爆破效应，将其碎裂后从平行盏内冲出。对于平行盏小结石，若条件许可，可应用B超引导下可视穿刺肾镜下200m钬激光将结石直接粉末化，或将结石击碎后冲入肾盂内经主通道取出，减少平行盏的通道建立，另对于目标盏颈狭小或闭锁的情况，可在针状肾镜下钬激光切开盏颈，扩大肾盏出口。这些多镜联合模式因受到医疗条件的限制，普及开展仍存在一定困难。

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2024-07-12

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